腹痛診斷思路-臨床助理醫(yī)師輔導：

1.病史采集

（1）現病史

1）針對腹痛本身的問診醫(yī)學|教育網

a.腹痛起病情況：有無飲食、手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除病因、誘因外，還應特別注意緩解因素。

b.腹痛的性質和程度：腹痛的性質與病變性質密切相關。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻所致；燒灼痛多與化學性刺激有關，如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致；持續(xù)鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。

c.腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經分布與腹部臟器關系對疾病的定位診斷有利。

d.腹痛的時問與進食、活動、體位的關系，已如前述。饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍診斷有幫助。

2）相關鑒別問診：腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質、嚴重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂；無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特別注意。腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。腹痛伴血尿可能為泌尿系疾?。ㄈ缑谀蛳到Y石）所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎；伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

3）診療經過問診

a.患病以來是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？體格檢查有哪些陽性發(fā)現？有否行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及生化檢查、腹部B超或CT檢查、內鏡檢查、病理檢查等，結果如何？

b.治療和用藥情況，結果如何？包括各種抗生素、解痙藥物、質子泵抑制劑、生長抑素等藥物的療效。

4）患病以來一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現病史五項，以了解全身一般情況。

（2）相關既往史及其他病史的問診

1）既往史：有無結核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物和食物過敏史，有無外傷手術史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔；有心血管意外病史要考慮血管栓塞。

2）個人史：有無長期疫區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶游史，愛人健康狀況，月經婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎；育齡婦女有停經史要考慮宮外孕。要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系，幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉、宮外孕等；有長期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

3）愛人健康狀況，月經婚育情況，有無流產史等。

4）有無相關遺傳家族史。

2.體格檢查

（1）腹部查體：腹痛的部位、性質和程度、與體位的關系，腹痛的范圍等。

（2）全身體檢：注意有無發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時出現？有無體表淋巴結腫大等。

3.輔助檢查

（1）血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細胞總數及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現大量紅細胞提示泌尿系統(tǒng)結石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

（2）血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質的檢查對判斷病情亦有幫助。

（3）腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現腹腔積液時，必須做腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應送常規(guī)及生化檢查，必要時還需作細菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內出血、感染的診斷。

（4）X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應用最廣。膈下發(fā)現游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴張、腸中多數液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發(fā)現胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。惟在疑有腸梗阻時應禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內鏡下的逆行胰膽管造影及經皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

（5）B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時依B型超聲檢查定位作肝穿刺，肝膿腫、肝癌等可因而確診。

（6）內鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。