概述
    近一二十年來隨著腫瘤發(fā)病率升高與治療進步、自身免疫性和其他免疫相關性疾病診斷和治療水平提高、器官移植突破和發(fā)展，特別是HIV／AIDS流行，免疫損害宿主（immunocompromised host．ICH）不斷增加和積累，成為一個全球性的巨大挑戰(zhàn)。感染是影響ICH病程和預后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的診斷和治療尚存在眾多難題，需要深入研究。但另一方面倘能推廣和充分運用已有研究成果和技術，則仍有可能使臨床上多數(shù)病人明確診斷和得到有效治療，改善預后。

　　病因病理
    雖然ICH對各類病原微生物感染的易感性均增高，但不同類型免疫損害的感染在病原體分布上存在顯著差異。細胞免疫損害者肺部感染以細胞內(nèi)寄生物為主，如李斯特菌、奴卡菌、傷寒桿菌以外的沙門菌、分支桿菌、軍團菌，以及真菌、病毒（主要是皰疹病毒包括巨細胞病毒）、寄生蟲（卡氏肺孢子蟲、弓漿蟲、糞類圓線蟲）。

　　體液免疫缺陷包括免疫球蛋白（Ig）缺乏或低下、補體減少、脾切除術后，其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。中性粒細胞缺乏特別當其低于500／mm3時，綠膿桿菌是最常見的病原體，其次是大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷菌、氣單胞菌以及其他G-桿菌，真菌亦較常見。若屏障破壞致防御機制損害則其感染多為葡萄球菌、綠膿桿菌和毗鄰部位的定殖菌。

　　但是ICH肺部感染病原流行病學還受到其他多種因素制約，例如同樣是以細胞免疫抑制為主，不同原因或基礎疾病及免疫受損的不同病期其病原體分布亦有很大差異。就實體器官移植后的細菌性肺炎而論，心一肺聯(lián)合移植發(fā)生率最高（22．2％），肝移植其次（16．7％），單一心臟移植再次（5．2％），腎移植最低（1．5％）。一般說移植早期細菌性肺炎多系強毒力致病菌，如G-桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌居前3位，合計占80％以上。術后3～4周內(nèi)的肺炎很少是機會性致病菌。6個月以后倘無附加危險因素如排異反應需要強化免疫抑制治療，致命性肺炎和其他嚴重感染比較少見，病原體則近似通常人群的社區(qū)感染。實體器官移植受體巨細胞病毒（CMV）感染多見于術后1～4月，而肺炎高峰在第4個月；卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）大多發(fā)生在術后2～6月，未見有短于6周者；真菌感染多在術后2～3周，但肝臟移植受者可以早在第1周。與實體器官移植不同，骨隨移植后早期（＜1月＝感染主要為敗血癥，肺部感染相對少見。G+和G-桿菌細菌和白色念珠菌是主要病原體，近年來凝固酶陰性葡萄球菌有增加趨勢。中期（1～3月）雖然細菌和真菌感染仍有發(fā)生，但以CMV肺炎最常見，其次是PCP.后期（＞3月）則以CMV以外的皰疹病毒最常見，但很少侵犯內(nèi)臟；肺部感染仍以細菌性為主，特別是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，據(jù)認為是移植后期的體液免疫缺陷由于惡性腫瘤如白血病和淋巴瘤其感染以全身性居多，肺部感染亦屬常見，但在白血病患者則次于會陰部感染。未經(jīng)化療的白血病和淋巴瘤其感染病原體與免疫損害類型有一定相關性，如粒細胞白血病容易發(fā)生化膿菌感染，而淋巴瘤易罹患結(jié)核和真菌感染。但在接受化療的患者這種相關性大多不復存在?；熐耙延辛＜毎麥p少者的感染1／3以上為敏感菌的局部感染；若曾接受多種抗生素治療，則可能多為耐藥的綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌以及真菌等，如果基礎疾病十分嚴重，即使未用過抗生素，亦以耐藥菌為多。接受化療者在最初誘導階段以敏感菌多見，如葡萄球菌、大腸桿菌；由于反復應用抗生素，其后感染則多為耐藥G-桿菌和真菌。激素對淋巴細胞性白血病和淋巴瘤的良好療效將減少感染危險，但強化階段長時間應用激素可以發(fā)生PCP、真菌和其他機會性感染。未達到緩解或疾病復發(fā)，在白細胞計數(shù)偏低條件下繼續(xù)化療易導致耐藥G-桿菌和真菌敗血癥及肺炎?？傮w上說，不論全身抑或局部感染均以細菌為主，但在肺部感染中真菌等特殊病原體比例升高。在自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，無活動性者若發(fā)生感染以G+細菌多見，而累及2個以上器官的活動性患者多為G+桿菌感染；當激素和環(huán)磷酰胺治療進一步加重免疫抑制時，則機會性病原體如曲菌、奴卡菌、新隱球菌、卡氏肺孢子蟲、CMV等感染增加。需要強調(diào)指出，在我國結(jié)核菌感染率高，任何原因的免疫抑制患者結(jié)核病激發(fā)和復燃相當常見，應當警惕。

　　臨床表現(xiàn)
    肺炎作為一種微生物學現(xiàn)象，在ICH與免疫機制健全者并無本質(zhì)不同。但宿主免疫炎癥反應的抑制可以顯著改變肺部感染的臨床和X線表現(xiàn)，而激素和其它免疫抑制藥物亦可以干擾或掩蓋感染的癥狀及臨床經(jīng)過。概括起來，ICH肺炎有下列特點：

　?、倨鸩〈蠖嚯[匿，不易察覺。但也有部分患者急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭。

　?、诟邿岷艹Ｒ?，有時患者仍繼續(xù)接受激素治療，亦不足以平伏。G-桿菌肺炎雖有高熱，但很少寒顫。而這在免疫健全者G-桿菌肺炎被認為是一種頗為特征性的癥狀。

　　③咳嗽咳痰相對少見，據(jù)在接受強化化療腫瘤患者并發(fā)G-桿菌肺炎的觀察，咳嗽癥狀發(fā)生率僅41％，多屬干咳，咳痰不足1／5.胸痛亦不常見。

　　④病變大多為雙側(cè)性。體征和X線上實變征象少見，僅約50％。特別在粒細胞缺乏者肺部炎癥反應輕微，肺不張可以是感染的一種早期或唯一征象。隨著粒細胞恢復，炎癥反應加劇，X線上病變僅見增加。

　?、菁词雇瑢偌毎庖邠p害，在AIDS與非AIDS免疫損害患者的PCP表現(xiàn)可以有很大差異，與后者比較前者起病隱潛而治療反應慢，蟲體數(shù)量多，導痰診斷比較容易發(fā)現(xiàn)，臨床治療效果不與蟲體消滅相關聯(lián)，復發(fā)率高。應用SMZco治療過敏反應發(fā)生率高，而噴他脒治療毒副作用相對較少。

　　⑥真菌性感染的炎癥反應通常較細菌性感染為弱，在ICH尤然。如侵襲性肺曲菌病肺部癥狀很輕，常以腦或其他臟器遷徙性病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。ICH并發(fā)肺結(jié)核與非ICH亦有顯著不同，如播散多、肺灶分布的葉段差異不明顯、伴有縱隔／肺門淋巴結(jié)腫大和胸膜炎較多、合并其他感染機率高。

　　診斷鑒別
    （一）免疫機制受損的認定兒童反復呼吸道感染常提示原發(fā)性免疫防御機制缺損。偶爾發(fā)病較晚，至青年期才出現(xiàn)癥狀容易漏診，然而反復發(fā)作是其特點。繼發(fā)性免疫損害多有明確基礎疾病和（或）免疫抑制藥物治療史，不難確定。我國目前HIV感染和AIDS畢竟尚少，臨床上缺少實踐經(jīng)驗，可能不易識別，故凡中青年患者的“奇特”感染都應檢測HIV.
    （二）肺部病變的早期發(fā)現(xiàn)和病因鑒別早期發(fā)現(xiàn)和確診直接影響預后，如腎移植受者的發(fā)熱和肺浸潤在5天內(nèi)發(fā)現(xiàn)和確診者存活率為79％，而延誤超過5天者僅35％。應加強臨床觀察，不放松任何一個即使細微的癥狀和體征發(fā)現(xiàn)。PaO2對移植受者肺部疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有一定幫助，約80％的細菌性肺炎和70％肺栓塞患者PaO2＜8．6kPa（65mmHg），而病毒、卡氏肺孢子蟲、真菌或奴卡菌肺炎僅有8％的患者PaO2低于此限。X線檢查對診斷雖非特異性，但仍是有幫助的。如局限性病變常見于細菌、真菌、軍團桿菌、分支桿菌、肺出血、肺栓塞，有時也見于早期PCP；結(jié)節(jié)或空洞性病變常為隱球菌、奴卡菌、曲菌、肺膿腫（包括遷徙性）、分支桿菌和腫瘤；彌漫性間質(zhì)／腺泡浸潤性病變多由于PCP、病毒、弓漿蟲、曲菌（少見）、分支桿菌、肺水腫包括ARDS、放射線／藥物、癌性淋巴管炎等引起。核素肺掃描對PCP篩選和診斷有一定意義。CT對隱蔽部位如心臟移植后肺底部病變的發(fā)現(xiàn)和診斷很有價值。ICH發(fā)熱伴肺浸潤的病因頗多，準確的病因（原）診斷常常需要病原學或組織學證據(jù)。

　?。ㄈ┎≡瓕W診斷
    1．標本采集除應盡量收集各種可能有意義的肺外標本如體液、分泌物以及腫大淋巴結(jié)、體表腫物活檢標本外，呼吸道標本仍是最基本和最重要的。痰液因受口咽部定殖菌污染，需經(jīng)篩選、洗滌或定量培養(yǎng)等處理，以減少污染或減少結(jié)果解釋上的困難。為避免污染以及在無痰患者則需從下呼吸道直接采樣。我們應用經(jīng)纖支鏡防污染樣本毛刷（PSB）采樣和經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）診斷免疫損害宿主肺部感染，其診斷率為72．2％，是臨床上有價值的、實用而安全的檢查技術。BAL采樣目前亦被提倡。

　　2．微生物學檢查應當強調(diào)二點：①標本必須新鮮，應及時送檢和處理；②檢測項目盡可能齊全，涂片和培養(yǎng)（除培養(yǎng)不能生長的病原體）都應進行。因為PSB和活檢標本少（?。?，只應用于細菌和條件性真菌的培養(yǎng)?？顾釛U菌和原蟲等檢測只需吸引物或咳出物。故標本應合理分配檢查項目。

　　3．免疫學診斷和基因診斷技術抗體檢測可能因宿主免疫抑制影響其價值?？乖突驒z測在理論上可提供早期診斷和很高的特異性與敏感性，但迄今前者僅限于極少數(shù)特殊病原體，后者距實用化尚有很大距離。非免疫學方法測定病原體特殊成分以供診斷，目前應用亦很有限。

　　4．組織學檢查組織學上壞死性肺炎見于化膿菌、真菌及CMV等感染。前者多無病原特異性，但若見到“假單胞菌血管炎”則有診斷意義。通常細菌和真菌陰性、而炎癥病灶中有較多巨噬細胞，則應考慮軍團菌肺炎可能。藉助銀染或PAS染色對真菌診斷有決定性意義。CMV肺炎在常規(guī)組織學上不易發(fā)現(xiàn)包涵體，需要應用組織化學及原位雜交方法揭示其抗原或DNA.并發(fā)于ICH的肺結(jié)核其組織學改變可以很不典型或呈現(xiàn)所謂“無反應性結(jié)核”，應常規(guī)加作抗酸染色。PCP在HE染色時見肺泡內(nèi)大量嗜伊紅泡沫樣滲出物，藉助哥銀染可見濃染成黑色的蟲體包囊壁，易于識別。在印片和涂片標本中檢查卡氏肺孢子蟲需采用Giemsa或Wright-Giemsa特殊染色，可以發(fā)現(xiàn)染成紅或暗紅的囊內(nèi)小體。

　　治療
    （一）臨床處理步驟因ICH并發(fā)感染病情多較危重，在參考臨床和病原流行病學資料作出病原學診斷估計的基礎上，以及留取各種檢驗標本特別是病原學標本的前提下，立即開始經(jīng)驗性抗菌治療。48～72h不見起效則需進行特殊診斷檢查，以纖支鏡最有用；若病灶為局限性且近胸膜，經(jīng)皮穿刺亦可采用；少數(shù)情況下剖胸活檢亦屬必要，特別是彌漫性病變。若仍不能確定準確的病原診斷，則在經(jīng)過更為積極的抗菌治療和全面審慎的重新評價后，可改試抗特殊病原體（卡氏肺孢子蟲、真菌、結(jié)核等）治療。經(jīng)驗性治療一般宜針對單一病原，以免混淆診斷。

　?。ǘ┛刮⑸镏委煷_立病原學診斷者當選用針對性強、敏感的抗微生物藥物。困難問題是經(jīng)驗性用藥的選擇。因為G-桿菌感染最常見，是采用第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素抑或雙β-內(nèi)酰胺類作為首選經(jīng)驗性治療尚無一致意見。在藥效學上前二者有協(xié)同作用，后二者僅有相加作用。但患者基礎疾病、腎功能減退限制了氨基糖甙類的應用。新問世的氟喹諾酮類、單酰胺類、亞胺硫霉素等增加了臨床選擇的余地。但隨之而來的一個有爭議的問題是：在此類患者一開始就應用高、新廣譜抗菌藥物還是有所保留、是單獨應用還是聯(lián)合應用于此，恐難一概而論。需要參考病情嚴重和緊迫程度、本地區(qū)（醫(yī)院）耐藥率分布、治療史、病情前景和耗費-效益估計等，綜合全面評價，慎作定奪。關于特殊病原體的治療這里不再贅述，只是強調(diào)一點：利福平是經(jīng)典抗結(jié)核藥物，在抗結(jié)核化療中不要貿(mào)然以其衍生物取代，已有資料表明利福定治療其遠期復發(fā)率高，將有淘汰趨勢。其次在未有明確病原診斷和應用指征之前，決不要將利福平作為抗生素應用于經(jīng)驗性治療。

　　（三）支持治療心理、營養(yǎng)和各器官功能支持與維護十分重要。呼吸衰弱患者應不失時機地建立人工氣道和機械通氣支持。經(jīng)人工氣道采集下呼吸道標本為確定可靠病原學診斷提供了便利途徑，應充分利用。

　?。ㄋ模┲亟庖邫C制應根據(jù)免疫損害類型采取相應補充或替代治療。唯細胞免疫損害尚乏良策，藥物所致者當停用藥物。近有報告在AIDS并發(fā)重癥PCP加用激素可降低病死率，推測與其抑制介質(zhì)釋放、阻斷“炎癥瀑布”及其損傷有關。在其他原因ICH和別種病原體肺炎激素是否有同樣作用尚無研究。