概述

　　肺曲菌?。╬ulmonary aspergillosis）是由曲霉菌所致的肺部慢性疾病，可侵犯全身多個器官。臨床上一般將本病分為曲菌球、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）和侵襲性肺曲菌病（IPA）等三種類型。

　　病因
    病原體為曲霉屬中的多種曲霉菌，主要為煙曲菌，少數為黃曲菌、土曲菌、黑曲菌、棒狀曲菌、構巢曲菌及花斑曲菌等。曲霉屬廣泛存在于自然界，如發(fā)酵食品、飼養(yǎng)鳥禽、發(fā)霉食物等，空氣中到處有其孢子，常因吸入大量曲菌孢子致病，主要寄生在人體呼吸道。有基礎肺病的患者、免疫功能低下者、長期應用皮質激素或免疫抑制劑者易發(fā)病。

　　病理改變
    一、曲菌球曲菌常寄生于肺結核、支氣管肺囊腫、肺癌及結節(jié)病等慢性肺部疾病形成的空腔內。空洞壁和周圍的肺組織部分破壞、肺泡內出血、有大量慢性炎癥細胞浸潤和許多增生的小動、靜脈、呈瘤樣擴張，一般無菌絲侵入。洞內有黃褐色球狀物，較松脆，切面有色素沉著，含成堆的有隔分支菌絲體，夾雜大量嗜酸性無定形物質和紅細胞。

　　二、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）

　　是Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應的聯合作用。吸入的短鏈曲菌孢子陷在較大的節(jié)段支氣管分泌粘液中，形成菌絲體；其抗原與IgE致敏折肥大細胞發(fā)生特異性結合，釋放介質，導致支氣管痙攣，支氣管粘膜通透性增加，抗原進入組織，引起肺和血內嗜酸粒細胞增多。此外，曲菌抗原與IgG抗體結合形成免疫復合物，在補體參與下引起支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥，導致支氣管破壞、擴張和肺纖維化。支氣管壁和肺實質有嗜酸粒細胞和單核細胞浸潤及肉芽腫形成，管腔內有曲菌菌絲，但無菌絲侵入組織。

　　三、侵襲性肺曲菌?。↖PA）

　　是最常見的類型。見于慢性消耗性疾病、菌群失調、免疫功能降低患者中。寄生在上呼吸道內的曲菌侵入肺組織，發(fā)展成壞死性出血性肺炎，可引起化膿，形成多發(fā)性膿腫或肉芽腫，病灶邊緣可有小動脈栓塞。曲菌侵入肺血管導致血行播散，累及全身其他臟器。

　　臨床表現

　　一、曲菌球也叫曲霉腫?；颊邿o明顯全身癥狀，但有反復咯血和刺激性咳嗽。痰少，常找不到曲菌。肺內孤立的新月型透亮區(qū)球型灶，隨體位改變而在其空腔內移動，為其典型X型表現。

　　二、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）

　　一般發(fā)生在特應性體質基礎上，呈反復發(fā)作性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血。體檢兩肺布滿哮鳴音，肺浸潤部位有細濕羅音。胸部X線示肺葉、段分布的浸潤病灶，常為游走性；肺實變，或因粘液栓塞支氣管致肺段或肺葉不張，便無葉間裂移位，長期反復發(fā)作可導致中心支氣管擴張，受累的段或亞段支氣管呈囊狀擴張，而遠端正常。車軌線樣、平行線、環(huán)狀、帶狀或牙膏樣、指套狀等陰影亦常能見到。血嗜酸粒細胞增多。血清IgE濃度升高。曲菌浸出液作皮內試驗可呈雙相反應：試驗15～20分鐘后，出現風團和紅暈反應，約0.5～2小時消退（Ⅰ型反應）；4～10小時再次觀察，在皮試局部出現Arthus反應，約24～36小時消退（Ⅲ型反應）?；颊吆禺愋猿恋硭?，用濃縮的血清標本測定，陽性率達92%.三、侵襲性肺曲菌?。↖PA）

　　患者病情嚴重。有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰、胸痛、咯血、呼吸困難，以及播散至其他器官引起的相應癥狀和體征。體檢發(fā)現肺部有干、濕羅音。X線早期可出現局限性或雙肺多發(fā)性浸潤，或結節(jié)狀陰影，病灶常迅速擴大融合成實變成壞死形成空洞；或突然發(fā)生大的、楔形的、底邊對向胸膜的陰影，類似于“溫和的”肺梗塞。少數出現胸腔積液征象。胸部CT早期為暈輪征，即肺結節(jié)影（水腫或出血）周圍環(huán)繞低密度影（缺血），后期為新月體征。

　　診斷

　　診斷除職業(yè)史、機體免疫狀態(tài)、臨床表現外，從支氣管深部吸出分泌物，涂片找到菌絲，培養(yǎng)多次均陽性，有助于診斷。曲球菌典型的X線特征有診斷意義。曲菌抗原皮內試驗和血清沉淀試驗陽性具診斷價值。發(fā)作性支氣管哮喘、周圍血嗜酸粒細胞增多、血清IgE升高、X線示肺浸潤灶，經纖支鏡吸出分泌物涂片有曲菌菌絲，或培養(yǎng)有曲菌生長，即可診斷為變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病。透視下定位經纖支鏡作肺活檢，對曲菌球和侵入性肺曲菌病有確診價值。

　　治療

　　一、曲菌球一般對抗真菌藥物治療無效，應爭取手術治療，防治威脅生命的大咯血。

　　二、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病患者，經氣管滴入或霧化吸入二性霉素B等抗真菌藥，雖對消滅支氣管內曲菌有一定療效，但易復發(fā)。目前認為皮質類固醇是治療本病最有效的藥物，可抑制變態(tài)反應、減少痰液，使支氣管管腔不利于曲菌種植。一般口服強的松0.5mg/kg/d，有助于肺浸潤吸收。2周后改為隔日一次，至少維持3個月。亦可聯合應用二性霉素B，霧化吸入療效較滿意。通常用氟美松2.5mg和二性霉素B 5mg加入生理鹽水10ml中霧化吸入，每日2次，共1個月。對頑固性病者應作支氣管鏡沖洗，吸出粘稠的分泌物，保持氣道通暢，以提高藥物的療效。

　　三、IPA者主要采用抗真菌藥物治療。兩性霉素B為首選藥物，首次宜從小劑量開始，每日0.1 mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中緩慢避光靜滴，逐日增加5-10mg，至最大耐受劑量（1-1.5 mg/kg/d）后維持治療。主要不良反應為畏寒、發(fā)熱、心悸、腰痛及肝腎功能損害等。亦可合并應用利福平，450mg/d，空腹一次口服。因兩者聯合應用有協(xié)同作用。也可應用氟胞嘧啶。伊曲康唑（ifraconazole）抗真菌活性強，對曲菌感染具良好療效，用量200mg/d逐增至400mg/日，分1～2次服用。對于頑固性或復發(fā)性、侵入性肺曲菌病患者，若病灶局限，可作部分肺切除。