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[寄生蟲學(xué)]第八節(jié) 絲蟲

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  第八節(jié) 絲蟲

  絲蟲(filaria)是由吸血節(jié)肢動(dòng)物傳播的一類寄生性線蟲。成蟲寄生在脊椎動(dòng)物終宿主的淋巴系統(tǒng)、皮下組織、腹腔、胸腔等處。雌蟲為卵胎生,產(chǎn)出帶鞘或不帶鞘的微絲蚴(microfilaria)。大多數(shù)微絲蚴出現(xiàn)于血液中,少數(shù)出現(xiàn)于皮內(nèi)或皮下組織。幼蟲在某些吸血節(jié)肢動(dòng)物中間宿主體內(nèi)進(jìn)行發(fā)育。當(dāng)這些中間宿主吸血時(shí),成熟的感染期幼蟲即自其喙逸出,經(jīng)皮膚侵入終宿主體內(nèi)發(fā)育為成蟲。寄生在人體的絲蟲已知有8種,即:班氏吳策線蟲[Wuchereria  bancrofti(Cobbold,1877)](班氏絲蟲)、馬來布魯線蟲[Brugia  malayi(Brug,1927)](馬來絲蟲)、帝汶布魯線蟲[Brugia tinori  (Partono et al,1977)](帝汶絲蟲)、旋盤尾絲蟲[Onchocerca  volvulus(Leukart,1893)](盤尾絲蟲)、羅阿羅阿絲蟲[Loa loa(Cobbold,1864)](羅阿絲蟲)、鏈尾唇棘線蟲[Dipetalonema  streptocerca(Macfie & Corson,1922](鏈尾絲蟲)、常現(xiàn)唇棘線蟲[Dipetalonema  perstans(Manson,1891)](?,F(xiàn)絲蟲)、和奧氏曼森線蟲[Mansonella  ozzardi(Manson,1892)](奧氏絲蟲)。它們的寄生部位、傳播媒介、致病性及地理分布見表16-4.

表16-4人體寄生絲蟲的致病性、傳播媒介與分布

蟲 種 寄生部位 傳播媒介 致病性 地理分布
班氏絲蟲 淋巴系統(tǒng) 淋巴結(jié)淋巴管炎、鞘膜積液、乳糜尿、象皮腫 世界性、北緯40o至南緯28o
馬來絲蟲 淋巴系統(tǒng) 淋巴結(jié)淋巴管炎、象皮腫 亞洲東部和東南部
帝汶絲蟲 淋巴系統(tǒng) 淋巴結(jié)淋巴管炎、象皮腫 帝汶島和小巽他群島
盤尾絲蟲 皮下組織 皮膚結(jié)節(jié),失明 非洲、中美和南美
羅阿絲蟲 皮下組織 斑虻 皮膚腫塊 西非和中非
鏈尾絲蟲 皮下組織 庫蠓 常無致病性 西非和中非
常出絲蟲 胸腔、腹腔 庫蠓 無明顯致病性 非洲、中美和南美
奧氏絲蟲 腹腔 庫蠓 無明顯致病性 中美和南美

  由班氏絲蟲及馬來絲蟲引起的淋巴絲蟲病(Lymphatic filariasis)及由盤尾絲蟲所致的“河盲癥(river  blindness)”是嚴(yán)重危害人體健康的絲蟲病。在我國僅有班氏絲蟲和馬來絲蟲。近年來,從回國的人員中曾發(fā)現(xiàn)感染羅阿絲蟲和?,F(xiàn)絲蟲的少數(shù)病例。

  班氏吳策線蟲和馬來布魯線蟲

  絲蟲病在我國早有記載,如隋唐時(shí)代(公元589~907年)的醫(yī)書中關(guān)于猞?。馨凸苎祝?、蒾病(象皮腫)及膏熱、熱淋(乳糜尿)等的描述,以及“小便白如米汁”“癩疝重墜,囊大如斗”等記載均為絲蟲病的歷史資料。

  兩種絲蟲引起絲蟲病的臨床表現(xiàn)很相似,急性期為反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎、淋巴結(jié)炎和發(fā)熱,慢性期為淋巴水腫和象皮腫,嚴(yán)重危害流行區(qū)居民的健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。據(jù)國外80年代后期資料估計(jì)全世界有27億人生活在有淋巴絲蟲病流行的國家中,其中9.05億人生活在有感染威脅的流行區(qū),9.02千萬人感染了淋巴絲蟲病,其中班氏絲蟲病的人數(shù)約有8.16千萬。

  班氏絲蟲是寄生人體的絲蟲中最普遍的一種絲蟲。Demarquay(1863)在巴黎首次從一來自哈瓦那患者陰囊鞘膜積液中發(fā)現(xiàn)本蟲微絲蚴。成蟲最早是由Bancroft在1876年于澳大利亞布里斯班一個(gè)中國患者的手臂淋巴膿腫中發(fā)現(xiàn)一條死蟲,其后他又從一鞘膜積液患者的精索獲得4條活雌蟲。Meadow(1871)最早描述了我國浙江寧波一帶的象皮腫病人;自1872~1878年Manson在福建廈門發(fā)現(xiàn)很多陰囊象皮腫患者,并在鞘膜積液內(nèi)找到微絲蚴及一段雌蟲。Manson(1877,1879)在廈門首次描述絲蟲是蚊子傳播和微絲蚴具有夜現(xiàn)周期性的兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。Bancroft(1899)和Low(1900)發(fā)現(xiàn)蚊體內(nèi)發(fā)育成熟的絲蟲幼蟲可從蚊喙逸出,經(jīng)皮膚鉆入人體發(fā)育為成蟲。從而澄清了班氏絲蟲生活史中的宿主關(guān)系和傳播途徑。

  馬來絲蟲引起的馬來絲蟲病,流行僅限于亞洲。1940年Rao和Maplestone首次在一名印度患者的前臂囊腫中發(fā)現(xiàn)本蟲的兩條雌蟲和兩雄蟲。馮蘭洲(1933)首先發(fā)現(xiàn)我國有馬來絲蟲流行,又于1934年證實(shí)中華按蚊和常型曼蚊為其傳播媒介。

  形態(tài)

  1.成蟲 兩種成蟲的形態(tài)相似。蟲體乳白色,細(xì)長如絲線,體長不到1cm,雌蟲大于雄蟲,體表光滑。頭端略膨大,呈球形或橢球形,口在頭頂正中,周圍有兩圈乳突。雄蟲尾端向腹面卷曲成圓,泄殖腔周圍有數(shù)對乳突,從中伸出長短交合刺各一根。雌蟲尾端鈍圓,略向腹面彎曲,生殖系統(tǒng)為雙管型,陰門靠近頭端的腹面,卵巢信于蟲體后部。子宮粗大,幾乎充滿蟲體,子宮近卵巢段含大量卵細(xì)胞,向前逐漸成為不同發(fā)育程度的蟲卵,成熟蟲卵殼薄而透明,內(nèi)含卷曲的幼蟲。在向陰門移動(dòng)的過程中,幼蟲伸直,卵殼隨之伸展成為鞘膜而被于幼蟲體表,此幼蟲稱為微絲蚴。

  2.微絲蚴(圖15-19) 蟲體細(xì)長,頭端鈍圓,尾端尖細(xì),外被有鞘膜。體內(nèi)有很多圓形或橢圓形的體核,頭端無核區(qū)為頭間隙,在蟲體前端1/5處的無核區(qū)為神經(jīng)環(huán),尾逐漸變細(xì),近尾端腹側(cè)有肛孔。尾端有無尾核因種而異。以上結(jié)構(gòu)在兩種微絲蚴有所不同,其鑒別要點(diǎn)見表16-5.

  3.感染期幼蟲 又稱絲狀蚴,寄生于蚊體內(nèi)。蟲體細(xì)長,活躍。班氏絲狀蚴平均長1.617mm,馬來絲狀蚴平均長1.304mm.

圖16-19 絲蟲微絲蚴

表16-5班氏與馬來微絲蚴形態(tài)鑒別

  班氏微絲蚴 馬來微絲蚴
長×寬(μm) 244~296×5.3~7.0 177~230×5~6
體態(tài) 柔和,彎曲較大 硬直,大彎上有小彎
頭間隙(長:寬) 較短(1:1或1:2) 較長(2:1)
體核 圓形或橢圓形,各核分開,排列整齊,清晰可數(shù) 橢圓形,大小不等,排列緊密,?;ハ嘀丿B,不易分清
尾核 有2個(gè),前后排列,尾核處角皮略膨大

  生活史

  班氏絲蟲和馬來絲蟲的生活史基本相似,都需要經(jīng)過兩個(gè)發(fā)育階段,即幼蟲在中間宿主蚊體內(nèi)的發(fā)育及成蟲在終宿主人體內(nèi)的發(fā)育(圖16-20)。

圖16-20 絲蟲生活史

  1.在蚊體內(nèi)的發(fā)育 當(dāng)蚊叮吸帶有微絲蚴的患者血液時(shí),微絲蚴隨血液進(jìn)行蚊胃,約經(jīng)1~7小時(shí),脫去鞘膜,穿過胃壁經(jīng)血腔侵入胸肌,在胸肌內(nèi)經(jīng)2~4天,蟲體活動(dòng)減弱,縮短變粗,形似臘腸,稱臘腸期幼蟲。其后蟲體繼續(xù)發(fā)育,又變?yōu)榧?xì)長,內(nèi)部組織分化,其間蛻皮2次,發(fā)育為活躍的感染期絲狀蚴。絲狀蚴離開胸肌,又變?yōu)榧?xì)長,內(nèi)部組織分化,其間蛻皮2次,發(fā)育為活躍的感染期絲狀蚴。絲狀蚴離開胸肌,進(jìn)入蚊血腔,其中大多數(shù)到達(dá)蚊的下唇,當(dāng)蚊再次叮人吸血時(shí),幼蟲自蚊下唇逸出,經(jīng)吸血傷口或正常皮膚侵入人體。

  在蚊體寄生階段,幼蟲僅進(jìn)行發(fā)育并無增殖。微絲蚴侵入蚊體后很多在胃內(nèi)即可被消滅,有的可隨蚊的排泄物排出,最后能形成感染期幼蟲而到達(dá)蚊下唇者為數(shù)不多。微絲蚴對蚊體也有一定影響,如機(jī)械損害,吸取蚊體營養(yǎng)等?;颊哐褐形⒔z蚴密度較高,可使已感染的蚊死亡率增高。故有人認(rèn)為微絲蚴在血液中的密度須達(dá)到15條/20mm3血以上時(shí),才能使蚊受染,多于100條/20mm3時(shí),常可致蚊死亡。

  微絲蚴在蚊體內(nèi)發(fā)育所需的時(shí)間,與溫度和濕度有關(guān)。最適合的溫度為20~30℃,相對濕度為75%~90%。在此溫、濕度條件下,班氏微絲蚴在易感蚊體內(nèi)約需10~14天發(fā)育成感染期絲狀蚴,馬來微絲蚴則需6~6.5天。溫度高于35℃或低于10℃,則不利于絲蟲幼蟲在蚊體的發(fā)育。感染期絲狀蚴入侵人體時(shí),也需較高的溫、濕度。

  2.在人體內(nèi)的發(fā)育 感染期絲狀蚴進(jìn)入人體后的具體移行途徑,至今尚未完全清楚。一般認(rèn)為,幼蟲可迅速侵入附近的淋巴管,再移行至大淋巴管及淋巴結(jié),幼蟲在此再經(jīng)2次蛻皮發(fā)育為成蟲。雌雄成蟲?;ハ嗬p繞在一起,以淋巴液為食。成蟲交配后,雌蟲產(chǎn)出微絲蚴,微絲蚴可停留在淋巴系統(tǒng)內(nèi),但大多隨淋巴液進(jìn)入血循環(huán)。自感染期幼蟲侵入人體至發(fā)育為成蟲產(chǎn)生微絲蚴所需的時(shí)間,過去認(rèn)為班氏絲蟲約需1年,但檢查患者淋巴結(jié)組織,最早于感染后3個(gè)月即可查到成蟲。據(jù)我國學(xué)者用周期型馬來絲蟲絲狀蚴人工感染長爪沙鼠的觀察,雌蟲于接種后57天即發(fā)育成熟,63天在鼠腹腔液中可查見微絲蚴。

  兩種絲蟲成蟲寄生于人體淋巴系統(tǒng)的部位有所不同。班氏絲蟲除寄生于淺部淋巴系統(tǒng)外,多寄生于深部淋巴系統(tǒng)中,主要見于下肢、陰囊、精索、腹股溝、腹腔、腎盂等處。馬來絲蟲多寄生于上、下肢淺部淋巴系統(tǒng),以下肢為多見。此外兩種絲蟲均可有異位寄生,如眼前房、乳房、肺、脾、心包等處,以班氏絲蟲較多見。微絲蚴除可在外周血液發(fā)現(xiàn)外,也有在乳糜尿,乳糜胸腔積液、心包積液和骨髓內(nèi)等查到的報(bào)道。

  兩種絲蟲成蟲的壽命一般為4~10年,個(gè)別可長達(dá)40年。微絲蚴的壽命一般約為2~3個(gè)月,有人認(rèn)為可活2年以上。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)微絲蚴可活9個(gè)月以上,在體外4℃下可活6周。

  人是班氏絲蟲唯一的終宿主。但國內(nèi)外學(xué)者用班氏絲蟲的感染期幼蟲人工感染黑脊葉猴、銀葉猴及恒河猴后,均可檢獲到成蟲及微絲蚴。Cross(1973)應(yīng)用臺(tái)灣猴作人工感染實(shí)驗(yàn),結(jié)果可在猴體發(fā)育為成蟲,且在末梢血液中檢獲微絲蚴。馬來絲蟲除寄生于人體外,還能在多種脊椎動(dòng)物體內(nèi)發(fā)育成熟。在國外,能自然感染亞周期型馬來絲蟲的動(dòng)物,有長尾猴、黑葉猴、群葉猴和葉猴,以及家貓、豹貓、野貓、貍貓、麝貓、穿山甲等,其中葉猴感染率可達(dá)70%。它們所引起的森林動(dòng)物絲蟲病,為重要的動(dòng)物源疾病,可發(fā)生動(dòng)物至人的傳播。國內(nèi)于70年代用周期型馬來絲蟲接種長爪沙鼠獲得成功,建立了動(dòng)物模型。接種后第57天,雌蟲發(fā)育成熟,第60和90天可分別在沙鼠腹腔液和外周血液檢到微絲蚴。此外,實(shí)驗(yàn)證明周期型馬來絲蟲可在人與恒河猴間相互感染,在恒河猴與長爪沙鼠間亦可相互感染,提示我國似乎亦存在動(dòng)物傳染源的可能性。

  人感染絲蟲主要是由蚊叮剌吸血經(jīng)皮膚感染的。在絲蟲病動(dòng)物模型研究中,發(fā)現(xiàn)感染期幼蟲經(jīng)口感染亦能成功;還發(fā)現(xiàn)從落入水中的死蚊體逸出的感染期幼蟲經(jīng)口或皮膚接種沙鼠均可獲成功,提示可能還有其他的感染途徑。

  根據(jù)微絲蚴在外周血液中出現(xiàn)的時(shí)間,可將班氏絲蟲和馬來絲蟲分為夜現(xiàn)周期型和亞周期型。周期型的微絲蚴在人體外周血液中的出現(xiàn)有一定的周期性,一般為夜多晝少,它們白天滯留在肺毛細(xì)血管中,夜晚則出現(xiàn)于外周血液,這種現(xiàn)象稱夜現(xiàn)周期性(nocturnal  periodicity)。兩種微絲蚴在外周血液中出現(xiàn)的高峰時(shí)間略有不同,班氏微絲蚴為晚上10時(shí)至次晨2時(shí),馬來微絲蚴為晚上8時(shí)至次晨4時(shí)。世界上流行的絲蟲大多具有明顯的夜現(xiàn)周期性,但少數(shù)地區(qū)其周期性可不明顯,有些地區(qū)的患者無論晝夜均可查到微絲蚴,未見明顯高峰。班絲蟲還有晝現(xiàn)亞周期型。近年來國內(nèi)學(xué)者比較了廣東、山東、福建、四川及貴州等省的絲蟲微絲蚴的周期性,發(fā)現(xiàn)其夜現(xiàn)高峰時(shí)間自東向西逐漸推遲。此外,感染度低者其高峰期也相對地推遲。

  關(guān)于微絲蚴夜現(xiàn)周期性的機(jī)制至今尚未闡明。有人認(rèn)為與宿主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、特別是迷走神經(jīng)的興奮、抑制有關(guān)。如果絲蟲感染者換成夜間工作白天睡眠,經(jīng)過一段時(shí)間后,末梢血液中微絲蚴的出現(xiàn)規(guī)律就會(huì)顛倒過來,以中午為最多。這是提示微絲蚴的周期性與宿主中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制有關(guān)。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明,注射抑制迷走神經(jīng)的阿托品,會(huì)使血中的微絲蚴減少,反之注射興奮迷走神經(jīng)的毛果蕓香堿或乙酰膽堿,血中微絲蚴就會(huì)增多。人在睡眠時(shí),迷走神經(jīng)的興奮度增高,使內(nèi)臟毛細(xì)血管擴(kuò)張,因此微絲蚴就易從肺毛細(xì)血管移行到周期血循環(huán);反之,在人清醒時(shí),迷走神經(jīng)興奮度減弱,內(nèi)臟毛細(xì)血管收縮,微絲蚴就不能進(jìn)入外周血液。也有人認(rèn)為微絲蚴的夜現(xiàn)周期性與宿主肺血氧含量有關(guān),當(dāng)夜晚給患者吸氧時(shí),可導(dǎo)致外周血中微絲蚴密度下降;而在白天給低氧時(shí),密度就可升高。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明,控制微絲蚴聚集在肺內(nèi)的有效刺激不是那里氧壓的絕對水平,而是肺動(dòng)脈內(nèi)靜脈血和肺靜脈內(nèi)的動(dòng)物血兩者間的氧張力之差。當(dāng)氧張力差在7.3kPa(55mmHg)或更高時(shí),微絲蚴聚集于肺血管內(nèi);差異下降到接近5.9kPa(44mmHg)或更低時(shí),微絲蚴則移行至外周血液。國外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)夜現(xiàn)周期性與微絲蚴體內(nèi)的自發(fā)熒光有關(guān)。夜現(xiàn)周期性明顯的微絲蚴不經(jīng)染色即可見到彌漫的自發(fā)熒光及大量熒光顆粒,而周期性不明顯的則體內(nèi)熒光顆粒較少,有些無周期性及晝現(xiàn)周期性的蟲種則無熒光顆粒。上述資料表明,微絲蚴的周期性與宿主的因素有關(guān),也和微絲蚴自身的生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。總之,周期性現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的,這是寄生蟲與宿主長期互相適應(yīng)的結(jié)果,進(jìn)一步闡明其機(jī)制仍有待深入探討。此外,國外學(xué)者在觀察絲蟲病人及動(dòng)物模型中,均發(fā)現(xiàn)外周血液中的微絲蚴還具有季節(jié)周期性,夏、秋季的密度高于冬、春季,與蚊媒活動(dòng)季節(jié)相吻合,這在流行病學(xué)調(diào)查中值得注意。

  致病

  人體感染絲蟲后,其發(fā)病機(jī)制取決于多種因素,如機(jī)體對絲蟲抗原性刺激的反應(yīng)、侵入的蟲種和數(shù)量、重復(fù)感染的次數(shù)、蟲體的死活情況、寄生部位和有無繼發(fā)感染等。在絲蟲病的發(fā)病過程中,成蟲尤其是雌蟲起主要作用;感染期幼蟲在其移行、發(fā)育至成蟲的過程中也起一定的作用。過去認(rèn)為血液中的微絲蚴與發(fā)病關(guān)系不大,但近來許多資料證明微絲蚴能引起熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(tropical  pulmonary eosinophilia,TPE)。在人群中,依據(jù)他們有無感染史,以及感染者對絲蟲抗原產(chǎn)生的免疫應(yīng)答能力的不同,患者可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),大致分為以下三種類型:

  1.急性期過敏和炎癥反應(yīng) 幼蟲和成蟲的分泌物、代謝及蟲體分解產(chǎn)物及雌蟲子宮排出物等均可刺激機(jī)體產(chǎn)生局部和全身性反應(yīng)。早期在淋巴管可出現(xiàn)內(nèi)膜腫脹,內(nèi)皮細(xì)胞增生,隨之管壁及周圍組織發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致淋巴管壁增厚,瓣膜功能受損,管內(nèi)形成淋巴栓。浸潤的細(xì)胞中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。提示急性炎癥與過敏反應(yīng)有關(guān),有人認(rèn)為屬于Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。

  急性期的臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特征為逆行性,發(fā)作時(shí)可見皮下一條紅線離心性地發(fā)展,俗稱“流火”或“紅線”。 上下肢均可發(fā)生,但以下肢為多見。當(dāng)炎癥波及皮膚淺表微細(xì)淋巴管時(shí),局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫,表面光亮,有壓痛及灼熱感,即為丹毒樣皮炎,病變部位多見于小腿中下部。在班氏絲蟲,如果成蟲寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中,可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。在出現(xiàn)局部癥狀的同時(shí),患者常伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等,即絲蟲熱。有些患者可僅有寒熱而無局部癥狀,可能為深部淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)。

  絲蟲性淋巴管炎的好發(fā)年齡以青壯年為多。首次發(fā)作最早可見于感染后幾周,但多數(shù)見于感染數(shù)月至一年后,并常有周期性反復(fù)發(fā)作,每月或數(shù)月發(fā)作一次。一般都在受涼、疲勞、下水、氣候炎熱等引起機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)生。

  2.慢性期阻塞性病變 淋巴系統(tǒng)阻塞是引起絲蟲病慢性體征的重要因素。由于成蟲的刺激,淋巴管擴(kuò)張,瓣膜關(guān)閉不全,淋巴液淤積,出現(xiàn)凹陷性淋巴液腫。以后淋巴管壁出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔變窄而導(dǎo)致淋巴管閉塞。以死亡的成蟲和微絲蚴為中心,周期浸潤大量炎癥細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等而形成絲蟲性肉芽腫,最終導(dǎo)致淋巴管栓塞。阻塞部位遠(yuǎn)端的淋巴管內(nèi)壓力增高,形成淋巴管曲張甚至破裂,淋巴液流入周期組織。由于阻塞部位不同(圖16-21),患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異。

圖16-21 腹部、盆腔內(nèi)主要淋巴結(jié)與淋巴管示意圖

 ?、畔笃つ[(elephantiasis)(圖16-22):是晚期絲蟲病最多見的體征。象皮腫的初期為淋巴液腫。若在肢體,大多為壓凹性水腫,提高肢體位置,可消退。繼之,組織纖維化,出現(xiàn)非壓凹性水腫,提高肢體位置不能消退,皮膚彈性消失。最后發(fā)展為象皮腫,肢體體積增大,有大量纖維組織和脂肪以及擴(kuò)張的淋巴管和積留的淋巴液,皮膚的上皮角化或出現(xiàn)疣樣肥厚。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于淋巴管阻塞致使淋巴管破裂,淋巴液積聚于皮下組織,刺激纖維組織增生,使局部皮膚明顯增厚、變粗、變硬形似象皮。近年來國內(nèi)外許多學(xué)者經(jīng)淋巴系統(tǒng)造影術(shù)證明,象皮腫患者的淋巴通道多數(shù)并未阻塞。認(rèn)為絲蟲性象皮腫是由于淋巴管曲張,淋巴循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生了嚴(yán)重的病理生理改變,而不單是機(jī)械性的閉塞不通;也有人認(rèn)為淋巴管曲張是由于活成蟲產(chǎn)生的某些因子與宿主的體液-細(xì)胞的炎癥反應(yīng)相互作用而導(dǎo)致淋巴回流不暢所致。因象皮腫患處皮膚變硬變粗,致使局部血液循環(huán)障礙,皮膚的抵抗力降低,易引起細(xì)菌感染,導(dǎo)致局部急性炎癥或慢性潰瘍。這些病變反過來加重了象皮腫的發(fā)展。象皮腫較多發(fā)生于下肢及陰囊,其它如上肢、陰莖、陰唇、陰蒂和乳房等處也可出現(xiàn)。由于兩種絲蟲寄生部位不同,上下肢象皮腫可見于兩種絲蟲病,而生殖系統(tǒng)象皮腫則僅見于班氏絲蟲病。一般在象皮腫患者血中常不易查到微絲蚴。

圖16-22 象皮腫

 ?、撇G丸鞘膜積液(hydrocele testis):由于精索、睪丸的淋巴管阻塞,使淋巴液流入鞘膜腔內(nèi),引起睪丸鞘膜積液。但也有少數(shù)病人系由于急性炎癥反應(yīng)所致,故在消炎后即可恢復(fù)。睪丸鞘膜積液在班氏絲蟲病中較常見。部份病人可在積液中找到微絲蚴。

  ⑶乳糜尿(chyluria):是班氏絲蟲病患者的泌尿及腹部淋巴管阻塞后所致的病變。阻塞部位在主動(dòng)脈前淋巴結(jié)或腸干淋巴結(jié)。若由于胸導(dǎo)管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜損傷及炎癥纖維化使淋巴管阻塞,造成腰干淋巴壓力增高,使從小腸吸收來的乳糜液回流受阻,而經(jīng)側(cè)支流入腎淋巴管,致使在腎乳頭粘膜薄弱處潰破,乳糜液即可流入腎盂,混于尿中排出。與淋巴管伴行的腎毛細(xì)血管在腎乳頭部潰破時(shí)同時(shí)破裂,是乳糜尿患者常伴有血尿的原因。乳糜尿常多次間歇發(fā)作,發(fā)作時(shí)尿呈乳白色,混有血液時(shí)呈粉紅色。乳糜尿中含大量蛋白及脂肪,沉淀物中有時(shí)可查到微絲蚴。

  除上述病變外,女性乳房的絲蟲結(jié)節(jié)在流行區(qū)并不少見。此外,絲蟲還偶可引起眼部絲蟲病,脾、胸、背、頸、臂等部位的絲蟲性肉芽腫,絲蟲性心包炎、乳糜胸腔積液,乳糜血痰,以及骨髓內(nèi)微絲蚴癥等。

  3.隱性絲蟲病 也稱熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,臨床表現(xiàn)為夜間發(fā)作性哮喘或咳嗽,伴疲乏和低熱,血中嗜酸性粒細(xì)胞超度增多,IgE水平顯著升高,胸部X線透視可見中下肺彌漫性粟粒樣陰影。外周血中查不到微絲蚴,但在肺或淋巴結(jié)的活檢中可查到微絲蚴。該癥是宿主對絲蟲抗原,特別對微絲蚴抗原所表現(xiàn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),微絲蚴在肺內(nèi)被清除。絲蟲病人中出現(xiàn)此癥者少于1%。

  實(shí)驗(yàn)診斷

  分為病原診斷和免疫診斷。前者包括從外周血液、乳糜尿、抽出液中查微絲蚴和成蟲;后者為檢測血清中的絲蟲抗體和抗原。

  1.病原診斷

 ?、叛獧z微絲蚴:由于微絲蚴具有夜現(xiàn)周期性,取血時(shí)間以晚上9時(shí)至次晨2時(shí)為宜。

  1)厚血膜法:取末梢血60μl(3大滴)涂成厚片,干后溶血鏡檢。如經(jīng)染色可減少遺漏并可鑒別蟲種。

  2)新鮮血滴法:取末梢血1大滴于載玻片上的生理鹽水中,加蓋片后立即鏡檢,觀察微絲蚴的活動(dòng)情況。本法適用于教學(xué)及衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。

  3)濃集法:取靜脈血1~2ml,經(jīng)溶血后離心沉淀,取沉渣鏡檢。此法可提高檢出率,但需取靜脈血,且手續(xù)較復(fù)雜。

  4)海群生白天誘出法:白天給被檢者口服海群生2~6mg/kg體重,于服后30~60分鐘間采血檢查。此法可用于夜間取血不方便者,但對低度感染者易漏診。

  ⑵體液和尿液檢查微絲蚴:微絲蚴亦可見于各種體液和尿液,故可于鞘膜積液、淋巴液、腹水、乳糜尿和尿液等查到微絲蚴??扇∩狭畜w液直接涂片,染色鏡檢;或采用離心濃集法、薄膜過濾濃集法等檢查。含乳糜的液體可加乙醚使脂肪充分溶解,去除上面的脂肪層,加水稀釋10倍后,以1500~2000rpm離心3~5分鐘,取沉渣鏡檢。

  ⑶成蟲檢查法:

  1)直接查蟲法:對淋巴系統(tǒng)炎癥正在發(fā)作的患者,或在治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)節(jié)的患者,可用注射器從可疑的結(jié)節(jié)中抽取成蟲,或切除可疑結(jié)節(jié),在解剖鏡下或肉眼下剝離組織檢查成蟲。取得的蟲體,按常規(guī)線蟲成蟲標(biāo)本制作技術(shù),殺死固定,然后置線蟲透明液中,鏡檢、定種。

  2)病理切片檢查:將取下的可疑結(jié)節(jié),按常規(guī)法制成病理切片鏡檢。若為絲蟲性結(jié)節(jié),可見結(jié)節(jié)中心有成蟲,其周圍為典型的絲蟲性病變。

  2.免疫診斷可用作輔助診斷。

  ⑴皮內(nèi)試驗(yàn):不能用作確診病人的依據(jù),可用于流行病學(xué)調(diào)查。

 ?、茩z測抗體:試驗(yàn)方法很多,目前以絲蟲成蟲冰凍切片抗原間接熒光抗體試驗(yàn)(IFAT)、成蟲冰凍切片免疫酶染色試驗(yàn)(IEST)及馬來絲蟲成蟲或微絲蚴的可溶性抗原酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)的敏感性和特異性均較高。

 ?、菣z測抗原:近年來國內(nèi)制備抗絲蟲抗原的單克隆抗體進(jìn)行ELISA雙抗體法和斑點(diǎn)ELISA法分別檢測班氏和馬來絲蟲循環(huán)抗原的實(shí)驗(yàn)研究已獲初步進(jìn)展。

  1.地理分布 班氏絲蟲病呈世界性分布,主要流行于熱帶和亞熱帶;馬來絲蟲病僅限于亞洲,主要流行于東南亞。根據(jù)1992年世界衛(wèi)生組織的估計(jì),全世界受淋巴絲蟲病威脅的逾7億人,主要在亞洲與非洲。

  絲蟲病是我國五大寄生蟲病之一。我國中部和南部的山東、河南、安徽、江蘇、上海、浙江、江西、福建、廣東、廣西、海南、湖南、湖北、貴州、四川和臺(tái)灣等16個(gè)省、市、自治區(qū)有絲蟲病流行。除山東、海南及臺(tái)灣省僅有班氏絲蟲病流行外,其余13個(gè)省、市則兩種絲蟲均有。據(jù)50年代調(diào)查,全國共有864個(gè)縣(市)流行本病,病人約3099.4萬。經(jīng)30多年大力防治,取得了巨大成績,到1990年,已有823個(gè)流行縣、市達(dá)到部頒基本消滅絲蟲病的標(biāo)準(zhǔn)(以行政村為單位,人群微絲蚴率降到1%以下),占流行地區(qū)的95.3%。16個(gè)流行省、市、自治區(qū)中,除安徽省外,其余均已先后達(dá)到基本消滅絲蟲病。

  2.流行環(huán)節(jié)及影響因素

 ?、艂魅驹矗貉杏形⒔z蚴的帶蟲者及病人都是絲蟲病的傳染源。近年來我國現(xiàn)場防治結(jié)果表明,在達(dá)到基本消滅絲蟲病的指標(biāo)后,人群中殘存微絲蚴血癥者的微絲蚴密度在5條/60μl以下時(shí),即使不繼續(xù)防治,也可陸續(xù)轉(zhuǎn)陰。因此,在基本消滅該病的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對外來人口的查治,以防止傳染源的輸入。

 ?、苽鞑ッ浇椋何覈鴤鞑ソz蟲病的蚊媒有10多種。班氏絲蟲的主要傳播媒介為淡色庫蚊和致倦庫蚊,次要媒介有中華按蚊。馬來絲蟲的主要媒介為嗜人按蚊和中華按蚊,東鄉(xiāng)伊蚊是我國東南沿海地區(qū)的傳播媒介之一。

 ?、且赘腥巳海耗信仙倬筛腥?。流行區(qū)微絲蚴感染率高峰多在21~30歲。

 ?、扔绊懥餍械囊蛩兀鹤匀灰蛩刂饕獮闇囟取穸?、雨量、地理環(huán)境等。這些因素既影響蚊蟲的孳生、繁殖和吸血活動(dòng),也影響絲蟲幼蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育。如微絲蚴在蚊體內(nèi)發(fā)育的適宜濕度為25~30℃,相對溫度為70%~90%;氣溫高于35℃或低于10℃,微絲蚴在蚊體內(nèi)即不能發(fā)育。因此,絲蟲病的感染季節(jié)主要為5~10月。我國建國后對絲蟲病防治取得的巨大成績,說明了社會(huì)因素的重要性。

  防治原則

  在絲蟲病防治工作中,普查普治和防蚊滅蚊是兩項(xiàng)主要措施。在已達(dá)基本消滅絲蟲病指標(biāo)的地區(qū),應(yīng)將防治工作重要轉(zhuǎn)入監(jiān)測管理階段。

  1.普查普治 及早發(fā)現(xiàn)患者和帶蟲者,及時(shí)治愈,既保證人民健康,又減少和杜絕傳染源。普查應(yīng)以1周歲以上的全體居民為對象,要求95%以上居民接受采血。治療藥物主要是海群生(hetrazan,又名乙胺嗪diethylcarbamazine,DEC)。海群生對兩種絲蟲均有殺滅作用,對馬來絲蟲的療效優(yōu)于班氏絲蟲,對微絲蚴的作用優(yōu)于成蟲。國內(nèi)海群生的常用療法為4.2g7日療法治療班氏絲蟲??;1.5~2.0g3~4日療法治療馬來絲蟲病。患者服藥后可因大量微絲蚴的死亡而引起變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀,應(yīng)及時(shí)處理。為了減少海群生的副作用,現(xiàn)在防治工作中廣泛采用了海群生藥鹽,按每人每天平均服用海群生50mg計(jì),制成濃度為0.3%的藥鹽,食用半年,可使中、低度流行區(qū)的微絲蚴陽性率至1%以下,且副作用輕微。近年我國研制成功抗絲蟲新藥呋喃嘧酮(furapyrimidone),對微絲蚴與成蟲均有殺滅作用,對兩種絲蟲均有良好效果。用總劑量140mg/kg體重7日療法,對班氏絲蟲病的療效優(yōu)于海群生。

  對象皮腫患者除給予海群生殺蟲外,還可結(jié)合中醫(yī)中藥及桑葉注射液加綁扎療法或烘綁療法治療。對陰囊象皮腫及鞘膜積液患者,可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)外科手術(shù)治療。對乳糜尿患者,輕者經(jīng)休息可自愈;也可用1%硝酸銀腎盂沖洗治療。嚴(yán)重者以顯微外科手術(shù)作淋巴管-血管吻合術(shù)治療,可取得較好療效。

  2.防蚊滅蚊 見“醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物”蚊一節(jié)。

  3.加強(qiáng)對已達(dá)基本消滅絲蟲病指標(biāo)地區(qū)的流行病學(xué)監(jiān)測。在監(jiān)測工作中應(yīng)注意:①對原陽性病人復(fù)查復(fù)治;對以往未檢者進(jìn)行補(bǔ)查補(bǔ)治;同時(shí)加強(qiáng)流動(dòng)人口管理,發(fā)現(xiàn)病人,及時(shí)治療直至轉(zhuǎn)陰。②加強(qiáng)對血檢陽性戶的蚊媒監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)感染蚊,即以感染蚊戶為中心,向周圍人群擴(kuò)大查血和滅蚊,以清除疫點(diǎn),防止繼續(xù)傳播。

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