【概述】

　　流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。腦脊液呈化膿性改變。

　　【診斷】

　　凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征陽(yáng)性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷。

　　【治療措施】

　　（一）普通型流腦的治療

　　1.抗菌治療

　?、呕前匪帲鸿b于我國(guó)所流行的A群菌株大多對(duì)磺胺藥敏感，故仍為首選。磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%.首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入。原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時(shí)給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。應(yīng)用磺胺嘧啶后24～48小時(shí)后一般情況即有顯著進(jìn)步，體溫下降，神志轉(zhuǎn)清，腦膜刺激征于2～3天內(nèi)減輕而逐漸消失。若治療后48小時(shí)癥狀仍不減輕，體溫不降，則應(yīng)考慮由耐藥菌引致的可能，需及時(shí)改換藥物。

　?、魄嗝顾丶奥让顾兀阂韵虑闆r應(yīng)采用青霉素G，①單用磺胺藥后出現(xiàn)明顯血尿，或原有腎功能不全、嚴(yán)重失水、少尿、無(wú)尿者；②單用磺胺藥后24～48小時(shí)病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；③藥敏試驗(yàn)示菌株對(duì)磺胺藥耐藥者。成人青霉素G用量為每日800萬(wàn)～1200萬(wàn)u，兒童每日為20萬(wàn)u/kg；鞘內(nèi)無(wú)需同用。如患者對(duì)青霉素類過(guò)敏，則可改用氯霉素，氯霉素易透過(guò)血腦屏障，腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%.首劑為50mg/kg，繼而每日給予50～100mg/kg，成人每日最高量可達(dá)4g，分次靜滴或口服。應(yīng)密切注意氯霉素對(duì)骨髓的抑制作用。

　?、瞧渌股兀喊逼S青霉素亦可應(yīng)用，劑量為每日150mg/kg，分次靜滴。本藥和氯霉素對(duì)腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性，適用于病原菌尚未明顯的嬰兒病例。

　　2.對(duì)癥治療　高熱時(shí)可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖靜注。驚厥時(shí)可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌腸，成人每次20ml.鎮(zhèn)靜劑不宜過(guò)大，以免影響病情的觀察。

　?。ǘ┍┌l(fā)型腦膜炎球菌敗血癥的治療

　　1.抗菌治療　以青霉素G為主，每日劑量為20萬(wàn)～40萬(wàn)u/kg，成人每日2000萬(wàn)u，分次靜滴。

　　2.抗體克治療

　?、艛U(kuò)充血容量及糾正酸中毒　參見(jiàn)51節(jié)“感染性休克”節(jié)。

　?、蒲芑钚运幬锏膽?yīng)用　在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒后，如休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰，皮膚呈花斑及眼底動(dòng)脈痙攣者，應(yīng)選用血管擴(kuò)張藥物，首選副作用較小的山莨菪堿（654-2），因其有抗交感胺，直接舒張血管的作用；此外，尚有穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮。山莨菪堿的每次劑量為0.3～0.5mg/kg，重癥患兒可增至1～2mg/kg，靜脈注射，每10～20分鐘1次。如無(wú)山莨菪堿，也可用阿托品代替（劑量每次0.03～0.05mg/kg），一般經(jīng)數(shù)次注射后，如面色紅潤(rùn)、微循環(huán)改善、尿量增多、血壓回升，即可延長(zhǎng)給時(shí)間，減少劑量并逐漸停用。如應(yīng)用山莨菪堿或阿托品5～10次無(wú)效，可改用異丙腎上腺素、間羥胺與多巴胺聯(lián)合或芐胺唑啉與去甲腎上腺素聯(lián)合。

　　3.強(qiáng)心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用　詳見(jiàn)51節(jié)“感染性休克”節(jié)。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　4.抗DIC的治療　若休克經(jīng)綜合治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出血點(diǎn)即使未見(jiàn)增加，也應(yīng)考慮有DIC存在，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，并開(kāi)始肝素治療。若皮膚瘀點(diǎn)不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢(shì)，不論有無(wú)休克，均可應(yīng)用肝素。首次劑量為1.5mg/kg，靜脈推注或置于100ml溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時(shí)靜滴1mg/kg一次。療程不宜過(guò)長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)后即可停藥，一般療程為1～2日。使用肝素時(shí)應(yīng)作試管法凝血時(shí)間測(cè)定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）。治療中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即靜注硫酸魚精蛋白，后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

　　重癥休克時(shí)纖維蛋白溶酶增多，使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可于肝素化后給予6-氨基已酸，劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴，于30分鐘內(nèi)滴完。

　?。ㄈ┍┌l(fā)型腦膜腦炎的治療

　　1.抗生素的選用同暴發(fā)型敗血癥型。

　　2.脫水劑的應(yīng)用　以甘露醇為主，每次1～2g/kg（20%）。根據(jù)情況每4～6或8小時(shí)靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血壓恢復(fù)正常、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。脫水時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml.

　　3.呼吸衰竭的處理　須加強(qiáng)脫水治療，給予吸氧、吸痰、頭部降溫以防治腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生。如已發(fā)生，可給予山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑，大劑量山莨菪堿（每次2～3mg/kg）靜注可改善微循環(huán)，減輕腦水腫，激素也有降低顱內(nèi)壓的作用，療程不超過(guò)3天。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法。呼吸停止時(shí)應(yīng)立即作氣管插管或氣管切開(kāi)，進(jìn)行間歇正壓呼吸。

　　腦膜炎球菌腦膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來(lái)，病死率已降至5%以下，但暴發(fā)型患者及年齡在1歲以內(nèi)嬰兒，預(yù)后仍較差。

　　【病原學(xué)】

　　腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭陰性球菌，呈卵圓形，常成對(duì)排列。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中檢出。腦脊液中的細(xì)菌多見(jiàn)于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)胞外。普通培養(yǎng)基上不易生長(zhǎng)，在含有血液、血清、滲出液及卵黃液培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，一般于5%～10%的二氧化碳環(huán)境下生長(zhǎng)更好。本菌對(duì)寒冷、干燥及消毒劑極為敏感。在體外極易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集標(biāo)本后必須立即送檢接種。

　　腦膜炎球菌可用血清凝集試驗(yàn)加以分群，可分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W1359個(gè)血清群。國(guó)內(nèi)除A、B、C、D與國(guó)外相同外，另到1889、1890、1892、319、1916、1486、18117個(gè)新血清群。但90%以上病例由A、B、C三群引起，大流行均由A群引起，B群和C群僅引起散發(fā)和小流行。根據(jù)我國(guó)資料，引起發(fā)病及流行者仍以A群為主，分離到的致病菌中，A群占97.3%，B群占1.93%，C群僅占0.39%，與國(guó)外不同，其B組占50%～55%，C組占20%～25%，W135為15%，Y組占10%，A組僅占1%～2%.

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　病原菌自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強(qiáng)，則可迅速將病原菌殺滅，或成為帶菌狀態(tài)；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體，或細(xì)菌毒力較強(qiáng)時(shí)，則病菌可從鼻咽部粘膜進(jìn)入血液，發(fā)展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓腦炎。

　　該菌可產(chǎn)一種酶，能切斷局部IgA重鏈。此外，菌毛粘附于鼻咽部上皮細(xì)胞，對(duì)致病均起了重要作用。

　　在敗血癥期，細(xì)菌常侵襲皮膚血管內(nèi)壁引起栓塞、壞死、出血及細(xì)胞浸潤(rùn)，從而出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑。由于血栓形成，血小板減少或內(nèi)毒素作用，內(nèi)臟有不同程度的出血。

　　暴發(fā)型敗血癥是一種特殊類型，過(guò)去稱為華-佛氏綜合征，曾認(rèn)為是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血和壞死，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致?，F(xiàn)已證明腎上腺皮質(zhì)功能多數(shù)并未衰竭，在發(fā)病機(jī)理中并不起主要作用，而由于腦膜炎球菌的脂多糖內(nèi)毒素可引起微循環(huán)障礙和內(nèi)毒素性休克，繼而導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）則是其主要病理基礎(chǔ)。

　　暴發(fā)型腦膜腦炎的發(fā)生和發(fā)展亦和內(nèi)毒素有關(guān)。第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)亦可能在發(fā)病機(jī)理中起某些作用，如在受損的血管壁內(nèi)可以見(jiàn)到免疫球蛋白、補(bǔ)體及腦膜炎球菌抗原的沉積。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整 理］

　　【病理改變】

　　敗血癥期的主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血栓形成，同時(shí)血管周圍有出血，皮下、粘膜及漿膜也可有局灶性出血。

　　暴發(fā)型敗血癥的皮膚及內(nèi)臟血管有內(nèi)皮細(xì)胞破壞和脫落，血管腔內(nèi)有血栓形成。皮膚、心、肺、胃腸道和腎上腺均有廣泛出血，心肌炎和肺水腫亦頗為常見(jiàn)。腦膜炎期的病變以軟腦膜為主，早期有充血，少量漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)，后期則有大量纖維蛋白，中性粒細(xì)胞及細(xì)菌出現(xiàn)。病變累及大腦半球表面及顱底。顱底部由于膿性粘連壓迫及化膿性改變的直接侵襲，可引起視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)等顱神經(jīng)損害，甚至為永久性。腦組織表層由于毒素影響而有退行性變。此外，炎癥可沿著血管侵入腦組織，引起充血、水腫、局灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及出血。

　　暴發(fā)型腦膜腦炎的腦組織病變嚴(yán)重，有明顯充血和水腫，顱內(nèi)壓明顯增高，易產(chǎn)生昏迷及驚厥等腦炎癥，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨大孔疝，即出現(xiàn)瞳孔改變、偏癱、去大腦強(qiáng)直、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀。少數(shù)慢性病人由于腦室孔阻塞和腦脊液循環(huán)障礙而發(fā)生腦積水。

　　【流行病學(xué)】

　　本病流行或散發(fā)于世界各國(guó)，平均年發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)，以非洲中部流行地帶為最高。

　?。ㄒ唬﹤魅驹础∪藶楸静∥ㄒ坏膫魅驹?，病原菌存在于帶菌者或病人的鼻咽部。在流行期間人群帶菌率可高達(dá)50%，人群帶菌率如超過(guò)20%時(shí)提示有發(fā)生流行的可能。非流行期的帶菌菌群以B群為主，流行期間則A群所占百分比較高。病后帶菌者約有10%～20%，其排菌時(shí)間可達(dá)數(shù)周至2年。帶菌時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上者，稱慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株，常存在于帶菌者鼻咽部深層淋巴組織內(nèi)。帶菌者對(duì)周圍人群的危險(xiǎn)性大于病人。

　?。ǘ﹤魅就緩健〔≡栾w沫直接由空氣傳播。因病原菌在體外的生活力極弱，故通過(guò)日常用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少。密切接觸對(duì)2歲以下嬰兒的發(fā)病有重要意義。

　　無(wú)論散發(fā)或流行，發(fā)病率均隨著冬季來(lái)臨而增加，一般從11月份開(kāi)始上升，至2～4月份為高峰，5月起呼吸病毒感染，均有利于疾病的傳播。日常用品間接傳播機(jī)會(huì)較少。

　?。ㄈ┤巳阂赘行浴”静≡谛律鷥荷僖?jiàn)，2～3個(gè)月以后的嬰兒即有發(fā)病者，6個(gè)月～2歲嬰兒的發(fā)病率最高，以后又逐漸下降。新生兒出生時(shí)有來(lái)自母體的殺菌抗體，故很少發(fā)病，在6～24個(gè)月時(shí)抗體水平下降至最低點(diǎn)，以后又逐漸增高，至20歲左右達(dá)到成人水平，人群的易感性與抗體水平密切相關(guān)。各地區(qū)由于各年齡組的免疫力不同，而有發(fā)病率的差異。大城市發(fā)病分散，以2歲以下發(fā)病率最高；中小城市則以2～4歲或5～9歲的最高；在偏僻山區(qū)，一旦有傳染源介入，常導(dǎo)致暴發(fā)流行，15歲以上發(fā)病者可占總發(fā)病率的一半以上。男女發(fā)病率大致相等。平均每隔10年左右有一次流行高峰，這是由于相隔一定時(shí)間后人群免疫力下降，新的易感者逐漸積累增加之故。近年來(lái)在流行病學(xué)上的兩個(gè)主要問(wèn)題，是菌群的變遷和耐磺胺藥菌株的增加。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　流腦的病情復(fù)雜多變，輕重不一，一般可有三種臨床表現(xiàn)，即普通型、暴發(fā)型和慢性敗血癥型。潛伏期1～7日，一般為2～3日。

　?。ㄒ唬┢胀ㄐ汀≌既坎∪说?0%左右，按其發(fā)展過(guò)程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期及腦膜炎期三個(gè)階段。但臨床各分期之間并無(wú)明顯界線。

　　1.上呼吸道感染期　約為1～2日，大多數(shù)病人無(wú)癥狀，部分病人有咽喉疼痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，一般情況下很難確診。

　　2.敗血癥期　患者突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧，煩躁不安，皮膚感覺(jué)過(guò)敏及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。70%的病人皮膚粘膜有瘀點(diǎn)（或瘀斑），見(jiàn)于全身皮膚及粘膜，大小約1～2mm至1cm.病情嚴(yán)重者的瘀點(diǎn)、瘀斑可迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成而發(fā)生皮膚大片壞死。約10%病人的唇周等處可見(jiàn)單純皰疹，多發(fā)生于病后二日左右。少數(shù)病人有脾腫大。多數(shù)病人于1～2日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。

　　3.腦膜炎期　病人高熱及毒血癥持續(xù)，全身仍有瘀點(diǎn)、瘀斑，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。因顱內(nèi)壓增高而病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚過(guò)敏、怕光、狂躁及驚厥。1～2日后病人進(jìn)入譫妄昏迷狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭。

　　嬰兒發(fā)作多不典型，除高熱、拒食、煩躁及啼哭不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽較成人為多見(jiàn)，而腦膜刺激征可能缺如，前囟未閉者大多突出，對(duì)診斷極有幫助，但有時(shí)因頻繁嘔吐，失水反可出現(xiàn)前囟下陷。

　?。ǘ┍┌l(fā)型　少數(shù)病人起病急驟，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)搶救，常于24小時(shí)內(nèi)死亡。

　　1.暴發(fā)型敗血癥　多見(jiàn)于兒童，但成人病例亦非罕見(jiàn)。以高熱、頭痛、嘔吐開(kāi)始，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥。常于12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò)大融合成大片瘀斑伴皮下壞死。循環(huán)衰竭是本型的主要表現(xiàn)，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小，不少病人血壓可降至零，尿量減少或無(wú)尿。腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，僅細(xì)胞數(shù)輕度增加。血及瘀點(diǎn)培養(yǎng)多為陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查可證實(shí)有DIC存在。血小板減少、白細(xì)胞總數(shù)在1萬(wàn)/mm3以下者常提示預(yù)后不良。

　　2.暴發(fā)型腦膜腦炎　此型亦多見(jiàn)于兒童。腦實(shí)質(zhì)損害的臨床癥狀明顯?；颊哐杆龠M(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，推體束征常陽(yáng)性，兩側(cè)反射不等，血壓持續(xù)升高，眼底可見(jiàn)視乳頭水腫。部分病人發(fā)展為腦疝，天幕裂孔疝為顳葉的鉤回或海馬回疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)，致使同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。枕骨大孔疝時(shí)小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，壓迫延髓，此時(shí)病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣亦不整齊，雙側(cè)肢體肌張力增高或強(qiáng)直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強(qiáng)直，呼吸不規(guī)則，或快、慢、深、淺不等，或呼吸暫停，或?yàn)槌槠鼧?、點(diǎn)頭樣呼吸，成為潮式呼吸，常提示呼吸突將停止。呼吸衰竭出現(xiàn)前病人可有下列預(yù)兆：①面色蒼白、嘔吐頻繁、頭痛劇烈、煩躁不安；②突然發(fā)生昏迷、驚厥不止、肌張力持續(xù)升高；③瞳孔大小不等、明顯縮小或擴(kuò)大、邊緣不整齊、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失、眼球固定；④呼吸節(jié)律改變；⑤血壓上升。

　　3.混合型　兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的一型。

　?。ㄈ┞阅X膜炎球菌敗血癥　不多見(jiàn)，成年患者較多。病程常遷延數(shù)月之久?；颊叱Ｓ虚g歇性畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)作，每次歷時(shí)12小時(shí)后即緩解，相隔1～4天后再次發(fā)作。發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)瘀斑、斑疹、膝腕關(guān)節(jié)疼痛等。診斷主要依據(jù)發(fā)熱期的血培養(yǎng)，常需多次檢查才獲陽(yáng)性。辨點(diǎn)涂片陽(yáng)性率不高。病程中有時(shí)可發(fā)展為化膿性腦膜炎或心內(nèi)膜炎而使病情急劇惡化。

　　【并發(fā)癥】

　　并發(fā)癥包括繼發(fā)感染，在敗血癥散播散至其他臟器而造成的化膿性病變，腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害，以及變態(tài)反應(yīng)性疾病。

　　繼發(fā)感染以肺炎最為常見(jiàn)，尤多見(jiàn)于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染。

　　化膿性遷徙性病變有全眼炎、中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎（常為單關(guān)節(jié)炎）、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、睪丸炎、附睪炎。

　　腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害中有動(dòng)眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。在慢性病人，尤其是嬰幼兒，因腦室間孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液。

　　變態(tài)反應(yīng)疾病　在病程后期可出現(xiàn)血管炎、關(guān)節(jié)炎及心包炎等。

　　后遺癥可由任何并發(fā)癥引起，其中常見(jiàn)者為耳聾（小兒發(fā)展為聾?。?、失明、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癱瘓、智力或性情改變、精神異常和腦積水。

　　【輔助檢查】

　?。ㄒ唬┭蟆“准?xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在2萬(wàn)/mm3左右，高者達(dá)4萬(wàn)/mm3或以上，中性粒細(xì)胞占80%～90%.

　?。ǘ┠X脊液檢查　病程初期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達(dá)1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣。白細(xì)胞數(shù)達(dá)每立方毫米數(shù)千至數(shù)萬(wàn)，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時(shí)可完全測(cè)不出，氯化物降低。若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于12～24小時(shí)后復(fù)驗(yàn)。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型。

　?。ㄈ┘?xì)菌學(xué)檢查

　　1.涂片檢查　用針尖刺破皮膚瘀點(diǎn)，擠出少許血液及組織液，涂片染色后鏡檢，陽(yáng)性率高達(dá)80%以上。腦脊液沉淀涂片的陽(yáng)性率為60%～70%，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出。

　　2.細(xì)菌培養(yǎng)　血培養(yǎng)在流腦時(shí)陽(yáng)性率較低。但血培養(yǎng)對(duì)普通型流腦敗血癥期、暴發(fā)型敗血癥及慢性腦膜炎球菌敗血癥診斷甚為重要，故必須注意在應(yīng)用抗菌藥物前采血作細(xì)菌培養(yǎng)，并宜多次采血送驗(yàn)。腦脊液應(yīng)于無(wú)菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種于巧克力瓊脂上，同時(shí)注入葡萄糖肉湯中，在5%～10%二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng)。

　?。ㄋ模┟庖邔W(xué)試驗(yàn)　是近年來(lái)開(kāi)展的流腦快速診斷方法。腦脊液中抗原的檢測(cè)有利于早期診斷，其敏感性高，特異性強(qiáng)。目前臨床常用的抗原檢測(cè)方法有對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗(yàn)、菌體協(xié)同凝集試驗(yàn)、放射免疫法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。對(duì)流免疫電泳的陽(yáng)性率在80%以上，乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率為85%～93%，協(xié)同凝集試驗(yàn)檢測(cè)A群及C群的陽(yáng)性率亦較高。反向間接血凝試驗(yàn)的陽(yáng)性率為94.2%（腦脊液）及78.8%（血液），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗(yàn)為高?？贵w檢測(cè)不能作為早期診斷方法，且敏感性與特異性均較差，故臨床應(yīng)用日漸減少。對(duì)流免疫電泳法、放射免疫測(cè)定法、間接血凝試驗(yàn)，如恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上，則有診斷價(jià)值。

　　【鑒別診斷】

　　1.其他化膿性腦膜炎　依侵入途徑可初步區(qū)別。肺炎球菌腦膜炎大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎的基礎(chǔ)上，葡萄球菌性腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中，革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發(fā)生于顱腦手術(shù)后，流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒，綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后。

　　2.流行性乙型腦炎　發(fā)病季節(jié)多在7～9月，腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，昏迷、驚厥多見(jiàn)，皮膚一般無(wú)瘀點(diǎn)。腦脊液較澄清，細(xì)胞數(shù)大多在500/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常。免疫學(xué)檢查如特異性IgM、補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等有助于鑒別。

　　3.虛性腦膜炎　敗血癥、傷寒、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴(yán)重毒血癥時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征，但腦脊液除壓力稍增高外，余均正常。

　　4.中毒型細(xì)菌性痢疾　主要見(jiàn)于兒童，發(fā)病季節(jié)在夏秋季。短期內(nèi)有高熱、驚厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等癥狀，但無(wú)瘀點(diǎn)，腦脊液檢查正常。確診依靠糞便細(xì)菌培養(yǎng)。

　　5.蛛網(wǎng)膜下腔出血　成人多見(jiàn)，起病突然，以劇烈頭痛為主，重者繼以昏迷。體溫常不升高。腦膜刺激征明顯，但無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、無(wú)明顯中毒癥狀。腦脊液為血性。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等改變。

　　【預(yù)防】

　　（一）早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。

　?。ǘ┝餍衅陂g做好衛(wèi)生宣傳，應(yīng)盡量避免大型集會(huì)及集體活動(dòng)，不要攜帶兒童到公共場(chǎng)所，不要攜帶兒童到公共場(chǎng)所，外出應(yīng)戴口罩。

　?。ㄈ┧幬镱A(yù)防　國(guó)內(nèi)仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg.在流腦流行時(shí)，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項(xiàng)中二項(xiàng)者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行。國(guó)外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進(jìn)行預(yù)防。利福平每日600mg，連服5日，1～12歲兒童每日劑量為10mg/kg.

　?。ㄋ模┚珙A(yù)防　目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護(hù)率為94.9%，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國(guó)內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者，若1～2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬(wàn)，或發(fā)病率高于上一年同時(shí)期時(shí)，即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種。

　　【預(yù)后】

　　在使用磺胺藥、青霉素G等抗菌藥物以來(lái)，病死率降至5%～15%，甚至低于5%.以下因素與預(yù)后有關(guān)：①暴發(fā)型患者的病程兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。②年齡以2歲以下及高齡的病人預(yù)后差。③在流行高峰時(shí)發(fā)病的預(yù)后差，末期較佳。④有反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷者預(yù)后差。⑤治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良，并且易有并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。