【概述】
非洲錐蟲(chóng)?。ˋfrican Trypanosomiasis)亦稱睡眠?。⊿leeping sickness),系由羅得西亞錐蟲(chóng)(Try-panosoma brucei rhodesiense)或?qū)葋嗗F蟲(chóng)(Trypanosoma brucei gambiense)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,借舌蠅(采采蠅)傳播,流行于非洲南北緯20°之間。早期臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱,全身淋巴結(jié)腫大、皮疹、晚期以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主,有嚴(yán)重頭痛、反應(yīng)遲鈍、肌肉震顫、昏睡以至昏迷死亡。[醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集 整理]
【病原】
非洲錐蟲(chóng)病的病原體有兩種:羅得西亞錐蟲(chóng)和岡比亞錐蟲(chóng),兩者皆為布氏錐蟲(chóng)(T.b.brucei)亞種。布氏錐蟲(chóng)為野生動(dòng)物錐蟲(chóng)病的病原體,一般不感染人。
錐蟲(chóng)在人體主要寄生于血液和組織間隙,為細(xì)長(zhǎng)鞭毛體,扁平彎曲,前端尖細(xì)有鞭毛,后端較圓。在人體內(nèi)形態(tài)多變,自8~35×1.5~3.5(μm)不等。初感染時(shí)為細(xì)長(zhǎng)型,細(xì)胞核位于蟲(chóng)體中央,動(dòng)基體位于后端,鞭毛長(zhǎng);繼而變?yōu)榇侄绦?,?xì)胞核位于原蟲(chóng)后端,鞭毛短,甚至缺如。
【流行特征】
?。ㄒ唬┝餍械貐^(qū) 岡比亞錐蟲(chóng)病分布于非洲中部和西部,南起安哥拉和扎伊爾,北至蘇丹和塞內(nèi)加爾。羅得西亞錐蟲(chóng)病分布于非洲東部,南自博茨瓦鈉,北到埃塞俄比亞。
(二)傳染源 岡比亞錐蟲(chóng)病的傳染源為人;羅得西亞錐蟲(chóng)病的傳染源除人外,尚有某些野生動(dòng)物如羚羊、山羊、猴等。
?。ㄈ﹤鞑ネ緩?錐蟲(chóng)病借舌蠅(采采蠅)傳播,主要傳播岡比亞錐蟲(chóng)和羅得西亞錐蟲(chóng)者分別為須舌蠅(Glossina palpalis)和刺舌蠅(G.morsitans)。舌蠅叮咬病人時(shí),錐蟲(chóng)即隨血到達(dá)蠅胃中,并在該處繁殖發(fā)育,然后移行到唾液腺發(fā)育成為感染性錐蟲(chóng),通過(guò)叮咬正常人傳播本病。當(dāng)有爆發(fā)流行時(shí),錐蟲(chóng)可通過(guò)舌蠅或其他吸血蠅污染口吻器直接從人傳播給人,而不需在蠅體內(nèi)發(fā)育。也有實(shí)驗(yàn)室工作人員通過(guò)污染針頭劃傷獲得錐蟲(chóng)(岡比亞)感染的報(bào)告。
(四)人群易感性 人對(duì)錐蟲(chóng)普遍易感。發(fā)病率在性別和年齡上無(wú)顯著差異,亦無(wú)種族免疫存在。
【發(fā)病機(jī)制】
錐蟲(chóng)侵入人體后,先在血液和淋巴系統(tǒng)寄生繁殖,后進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。絕大部分組織損傷和病理變化系由免疫反應(yīng)所引起。
錐蟲(chóng)病的明顯病理變化為B淋巴細(xì)胞增生,形成早期的淋巴結(jié)病變和腦、心臟等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),并可導(dǎo)致免疫球蛋白(IgM為主)增加和免疫復(fù)合物的出現(xiàn)。雖然IgM大量增加,特異性抗體能凝集錐蟲(chóng),使之易被吞噬細(xì)胞吞噬或在補(bǔ)體參與下促使錐蟲(chóng)溶解,導(dǎo)致血中錐蟲(chóng)數(shù)下降,但由于錐蟲(chóng)抗原常發(fā)生變異,又能使錐蟲(chóng)變異株逃避宿主免疫作用,血中具有新抗原的錐蟲(chóng)數(shù)又復(fù)增加。因此血中蟲(chóng)數(shù)反復(fù)出現(xiàn)時(shí)高時(shí)低現(xiàn)象。循環(huán)和組織的免疫復(fù)合物可引起廣泛病變,包括貧血、補(bǔ)體激活、各臟器組織(尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝等)的損害以及免疫反應(yīng)的干擾。
早期淋巴結(jié)和脾臟呈一般增生,伴淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),晚期細(xì)胞浸潤(rùn)減少,而代以結(jié)締組織。病程早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)僅腦膜有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),以后腦實(shí)質(zhì)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及桑椹細(xì)胞(變形漿細(xì)胞)浸潤(rùn)。病變繼續(xù)發(fā)展時(shí),可出現(xiàn)全腦炎,腦白質(zhì)和周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象,最后導(dǎo)致皮層下萎縮。心外膜及內(nèi)膜可有出血和淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞浸潤(rùn),心肌炎常存在,多見(jiàn)于羅得西亞錐蟲(chóng)病,也可有心包炎。肝臟有充血、出血和局灶性壞死,灶性腎小球腎炎也可發(fā)生?;颊哓氀饕獮槿苎?,紅細(xì)胞上有補(bǔ)體成分,此外紅細(xì)胞形成抑制和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性增強(qiáng)也是造成貧血的因素。
【臨床表現(xiàn)】
錐蟲(chóng)病的病程可分為3期:
?。ㄒ唬┏跗?感染性舌蠅叮咬的局部皮膚常出現(xiàn)炎癥反應(yīng),歷時(shí)2~3天消失。也可于叮咬后數(shù)日局部出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié),逐漸增大,中央有水皰形成,周圍有腫脹,不痛,質(zhì)地較硬,稱錐蟲(chóng)硬性下疳。岡比亞錐蟲(chóng)的局部腫脹較羅得西亞錐蟲(chóng)病少見(jiàn)。
?。ǘ┭浩冢ㄥF蟲(chóng)血癥期)舌蠅叮咬后2周左右,在局部繁殖的錐蟲(chóng)大量進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng),出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、劇烈頭痛、關(guān)節(jié)痛等。發(fā)熱不規(guī)則,時(shí)起時(shí)伏,高熱間歇期可達(dá)數(shù)月之久,心率異常增快。
淋巴結(jié)腫大主要見(jiàn)于頸后三角區(qū),岡比亞錐蟲(chóng)病病人的頸后淋巴結(jié)腫大較為明顯,形成Winterbottom征。淋巴結(jié)各自分離、不痛、無(wú)壓痛、不化膿,早期柔軟有彈性,以后變硬。肝脾皆可腫大,多見(jiàn)于羅得西亞錐蟲(chóng)病。心臟增大、心包炎、心力衰竭等也常見(jiàn)于羅得西亞錐蟲(chóng)病。貧血常存在。
除強(qiáng)烈頭痛外,病人可有神經(jīng)痛、失眠、注意力不集中以及乏力等陳訴。白人患者軀干和大腿可出現(xiàn)不規(guī)則卵圓或環(huán)形淡紅色發(fā)癢皮疹。手、腳、眼周和各關(guān)節(jié)附近常有一過(guò)性腫痛。
此期在岡比亞錐蟲(chóng)病持續(xù)半年至數(shù)年,在羅得西亞錐蟲(chóng)病多不超過(guò)幾個(gè)月。
?。ㄈ┧咂冢ㄍ砥冢┐似谝陨窠?jīng)系統(tǒng)癥狀為主,病人表情淡漠、愁眉苦臉、舉動(dòng)遲鈍、言語(yǔ)吞吐、唇舌顫動(dòng)、肌肉震顫、步態(tài)不穩(wěn)、妄想、狂躁,以及其它腦膜腦炎或腦脊髓膜炎的表現(xiàn),如癲癇樣抽搐等。一般情況甚差。消瘦、衰弱、血壓偏低、脈搏細(xì)弱、閉經(jīng)、陽(yáng)痿和流產(chǎn)常見(jiàn),易繼發(fā)肺部感染。
病人血沉顯著增快。白細(xì)胞總數(shù)正常,淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。血漿白蛋白降低、球蛋白增高。腦脊液蛋白明顯增加,細(xì)胞數(shù)可達(dá)1000~2000/μl,有時(shí)可見(jiàn)桑椹樣細(xì)胞。[醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理]
【診斷說(shuō)明】
流行地區(qū)有硬性下疳、反復(fù)發(fā)作的弛張高熱、心率加速、頸后淋巴結(jié)腫大,劇烈頭痛、嗜睡、昏迷表現(xiàn)者,應(yīng)考慮本病的可能。
以病人血液、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液、下疳滲出液和骨髓作涂片檢查可發(fā)現(xiàn)病原體。為提高檢出率,可作血液涂片,或加肝素或溶血后離心沉淀再作涂片。以前述體液作大、小白鼠或豚鼠接種可檢查羅得西亞錐蟲(chóng),此法不適用于岡比亞錐蟲(chóng),因后者難以感染嚙齒動(dòng)物。由于技術(shù)上困難,錐蟲(chóng)培養(yǎng)少用。
免疫學(xué)診斷方法有間接免疫熒光抗體試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定、毛細(xì)管凝集試驗(yàn)、卡片凝集試驗(yàn)(Cardagglutination Test,CATT)、間接毛細(xì)管血凝試驗(yàn)等。CATT為最好篩選病人的方法,陽(yáng)性時(shí)再找尋錐蟲(chóng)。DNA探針,多聚酶鏈反應(yīng)(Polymerace Chain reactionPCR)等新技術(shù)已開(kāi)始應(yīng)用于錐蟲(chóng)病的診斷研究,具有檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化、微量化、操作方便、快速簡(jiǎn)便、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。
錐蟲(chóng)病患者血清和腦脊液中IgM增高,治療后徐緩消失,一年后IgM仍高者提示有復(fù)發(fā)可能。
本病血液期應(yīng)與結(jié)核、梅毒、淋巴瘤和傳染性單核細(xì)胞增多癥等鑒別。晚期病例應(yīng)與神經(jīng)梅毒和腦脊液中以單核細(xì)胞為主的各種腦膜炎或腦膜腦炎鑒別。
【治療說(shuō)明】
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1.舒拉明鈉(Suramin sodium) 為非金屬有機(jī)化合物,對(duì)早期(中樞神經(jīng)系統(tǒng)被侵犯前)的兩種非洲錐蟲(chóng)病皆有效。每次劑量20mg/kg,1次最大劑量不超過(guò)1g,溶于10ml注射用水作靜脈注射。為防止高敏反應(yīng),首次劑量為0.1~0.25g,如無(wú)反應(yīng),第3日予以0.5g、第5日1g,以后每5~7天給藥1g,總劑量7g.本品對(duì)腎臟有刺激性,可產(chǎn)生蛋白尿、管型尿等,不宜用于腎病病人。此外尚有皮疹、藥物熱,周圍神經(jīng)炎、白細(xì)胞減少等。
2.戊烷脒 對(duì)早期岡比亞錐蟲(chóng)病有極好療效,對(duì)羅得西亞錐蟲(chóng)病療效不滿意。采用新鮮配制的10%溶液作肌肉注射,首次劑量為25mg(鹽基),以后每次劑量為3~4mg/kg,每日或隔日注射1次,連續(xù)8~10次。注射后可有面部潮紅、頭痛、心悸、胸悶、腹痛、蕁麻疹等副作用,大劑量可引起腎損害,偶有低血糖反應(yīng)。靜脈注射可致血壓突然下降,故不使用。
3.美拉胂醇(melarsoprol,melB)為三價(jià)砷制劑,對(duì)兩種錐蟲(chóng)病的各期皆有效,因毒性較大,僅用于晚期病人。采用3.6%本品丙二醇溶液作靜脈注射。首3天每日分別注射0.5、1.0和1.5ml;休息5~7天后,每日注射2.5ml,連續(xù)3天;休息7天后連用3天,每日3~5ml;最后休息7天后,每日注射5ml,連續(xù)3天??倓┝恳话悴怀^(guò)35ml.本品主要副作用為"砷劑腦病",可能為赫氏反應(yīng);因此宜先用舒拉明鈉或戊烷脒2次,同時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤可使反應(yīng)減輕或減少。腦病一旦出現(xiàn),即中止治療,予以對(duì)癥處理后,一般數(shù)天內(nèi)即可恢復(fù),然后再繼續(xù)治療。出血性腦病雖罕見(jiàn),但一旦出現(xiàn)病死率極高,表現(xiàn)為突然昏迷伴鼾聲呼吸和過(guò)高熱。本品在少數(shù)病人也可引起中毒性肝炎、腎炎、剝脫性皮炎、白細(xì)胞減少等。
4.依氟鳥(niǎo)氨酸(eflornithine,DFMO) 對(duì)早晚期的兩種錐蟲(chóng)病皆有效。為防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)用本品前先給予100mg的舒拉明鈉,次日,第3,7,14及21日各靜脈注射本品1g.兒童每次劑量為20mg/kg.
5.IMOL881正在進(jìn)行研究的新藥IMOL881對(duì)感染人和幾種動(dòng)物的錐蟲(chóng)皆有較強(qiáng)活性,其毒性低,治療指數(shù)高(>100),初步動(dòng)物治療觀察有臨床試用價(jià)值。
?。ǘ┮话阒委?對(duì)晚期錐蟲(chóng)病人應(yīng)注意一般情況的支持,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),予以維生素、鐵劑等。治療期間同時(shí)服用腎上腺皮質(zhì)激素有一定輔助效果。治療結(jié)束時(shí),治療后6個(gè)月和12個(gè)月應(yīng)復(fù)查腦脊液,以確定是否痊愈。
【預(yù)后說(shuō)明】
早期病人治療后一般皆能迅速而完全地恢復(fù)。晚期病人已有神經(jīng)系統(tǒng)損害和免疫反應(yīng)出現(xiàn)者,治療后也可達(dá)臨床治愈,但某些病人可有永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,且有復(fù)發(fā)可能。病人進(jìn)入昏睡階段腦脊液蛋白含量高和有心血管系統(tǒng)損害者預(yù)后較差。
【預(yù)防說(shuō)明】
及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離和有效地治療病人,以控制本病的主要傳染源是預(yù)防錐蟲(chóng)病的重要措施。消滅舌蠅和防止舌蠅叮咬也是防治本病的關(guān)鍵,在有動(dòng)物傳染源的羅得西亞錐蟲(chóng)防蠅措施、切斷傳播途徑更顯得重要。水源附近的草木是須舌蠅棲居處,可噴灑DDT、狄氏劑(dieldrin)等殺蟲(chóng)劑或清除草木使舌蠅無(wú)法寄存。刺舌蠅棲居場(chǎng)所為大草原或叢林地區(qū),除噴灑殺蟲(chóng)劑外可進(jìn)行墾殖,使舌蠅無(wú)法繁殖。在進(jìn)入未經(jīng)處理的舌蠅寄生地區(qū)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),穿長(zhǎng)袖衣和長(zhǎng)腿褲,涂搽避蟲(chóng)油等。藥物預(yù)防限用于感染危險(xiǎn)極大的人群。每2~3個(gè)月給予舒拉明鈉1g有肯定保護(hù)作用。一次注射戊烷脒4mg/kg,最大劑量為300mg,預(yù)防效果可達(dá)6個(gè)月以上。