中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?？贾R(shí)點(diǎn)：心悸的辨證論治

2020-03-11 14:59 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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心悸的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

心悸的辨證首先應(yīng)辨虛實(shí)，虛證者要辨別臟腑氣、血、陰、陽(yáng)何者偏虛，實(shí)證者須分清痰、飲、瘀、火何邪為主。心悸氣短，神疲乏力，自汗者屬氣虛；心悸頭暈，面色不華者屬血虛；心悸盜汗，潮熱口干者屬陰虛；心悸肢冷，畏寒氣喘者屬陽(yáng)虛。實(shí)證者須辨清痰、飲、瘀、火之類(lèi)；心悸面浮，尿少肢腫者為水飲；心悸心痛，唇暗舌紫者為瘀血；心悸煩躁，口苦便秘者為痰火。虛實(shí)夾雜者還要分清孰虛孰實(shí)。

其二還需辨脈象之變化。心悸常伴有脈律失常，臨證應(yīng)仔細(xì)體會(huì)結(jié)、代、促、數(shù)、緩、遲等脈。一息六至為數(shù)脈，一息四至為緩脈，一息三至為遲脈；脈象見(jiàn)數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)為促脈，脈象見(jiàn)緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)為結(jié)脈；脈來(lái)更代，幾至一止，止有定數(shù)為代脈。陽(yáng)盛則促，數(shù)脈、促脈多為熱象，但若脈雖數(shù)、促卻沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌淡等癥，為虛寒之證。陽(yáng)盛則結(jié)，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常為元?dú)馓撍ィK氣衰微。但若脈象呈遲、結(jié)、代而按之有力，伴有口干舌紅者為陽(yáng)損及陰所致陰陽(yáng)兩虛。

（二）治療原則

心悸的治療應(yīng)分虛實(shí)。虛證分別治以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)；實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見(jiàn)，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。同時(shí)，由于心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。

（三）證治分類(lèi)

1.心虛膽怯證

證候主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

證機(jī)概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

代表方：安神定志丸加減。

常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

加減：若見(jiàn)心陽(yáng)不振，用肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽(yáng)；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；兼心氣郁結(jié)，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁。

2.心血不足證

證候主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。

證機(jī)概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香。

加減：若五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減；失眠多夢(mèng)，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神；若熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減，有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。

3.心陽(yáng)不振證

證候主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細(xì)無(wú)力。

證機(jī)概要：心陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫養(yǎng)心神。

治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。

加減：若形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽(yáng)散寒；大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨(dú)參湯煎服；兼見(jiàn)水飲內(nèi)停者，加葶藶子、五加皮、車(chē)前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花；若心陽(yáng)不振，以致心動(dòng)過(guò)緩者，酌加炙麻黃、補(bǔ)骨脂，重用桂枝以溫通心陽(yáng)。

4.水飲凌心證

證候主癥：心悸，眩暈氣急，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。

證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。

治法：振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神。

代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。

常用藥：澤瀉、豬苓、車(chē)前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁。

加減：兼見(jiàn)肺氣不宣，肺有痰濕，咳喘胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見(jiàn)瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；若見(jiàn)因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當(dāng)重用溫陽(yáng)利水之品，如真武湯。

5.陰虛火旺證

證候主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

代表方：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。

常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。

加減：若腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補(bǔ)心丹；若陰虛兼有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。

6.瘀阻心脈證

證候主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

證機(jī)概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng)。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。