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2022年江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表模板及填寫要求

2022-03-14 14:42 醫(yī)學教育網(wǎng)
|

關(guān)于“2022年江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表模板及填寫要求”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2022年傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核的考生都在關(guān)注,為方便大家了解,在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

附件1

江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表(2022年

申報人基本情況

姓 名


性別


民 族


(照片)

出 生

年 月


籍貫


學 歷


學 位


身份證號碼


現(xiàn)單位名稱


主要從事職業(yè)


通訊地址


郵政編碼


聯(lián)系電話


報名所在設(shè)區(qū)市


學習經(jīng)歷

起止年月

學 ?校

專 ?業(yè)

畢 ???業(yè)

結(jié)













工作經(jīng)歷

起止年月

單 ??位

職 ?位










指導老師基本情況

姓 ?名


性 ?別


學 ?歷


身份證號


職 ?稱


職稱證書

專業(yè)


主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)


所在科室


多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)


工作年限


醫(yī)師資格證書編號


醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號


聯(lián)系電話


通訊地址


從事專業(yè)工作經(jīng)歷

起止時間

單位

科室

職務(wù)/職稱

















指導老師

主要學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學術(shù)專長


跟師學習情況

合同公證時間

年 ??月 ?日

公證合同的跟師

學習時間

年 ??月 ?日 至

年 ??月 ?日

合同備案衛(wèi)健委名稱


跟師學習醫(yī)療機構(gòu)名稱


跟師學習科室


跟師學習醫(yī)療機構(gòu)地址


跟師學習的學時數(shù)

第一年: ????天

第二年: ????天

第三年: ??天

首次參加全省

出師考核時間

年度

上一年度臨床實踐技能考核情況


申請人

承諾簽名

本人承諾申報材料所填報信息真實準確,如有虛假,個人自行承擔后果。

申請人: ?????????(簽名并按手印)

年 ?????月 ?????日

指導老師

意見

(應(yīng)包含跟師時長、掌握指導老師主要學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗情況、以及能否出師情況):

指導老師: ??????(簽名并按手?。?/p>

年 ???月 ???日

核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見:

審核人簽名:

印 ?章

年 ???月 ???日

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見:

審核人簽名:

印 ?章

年 ???月 ???日

省級中醫(yī)藥管理部門審核

意見

審核意見:

審核人簽名:

印 ?章

年 ???月 ???日

填表說明

1、以上表格內(nèi)容應(yīng)在江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學師承人員出師考核報名系統(tǒng)中填寫完整后,用A4紙正反面打印。其中指導老師出師意見及簽名、申請人簽名應(yīng)當鋼筆或簽字筆手寫,并按手印,字跡應(yīng)當工整、清晰、可辨認。

2、第一頁照片處請貼近期一寸免冠正面白色背景證件照片。另附2張照片隨紙質(zhì)材料進行現(xiàn)場確認報名。

3、“學習經(jīng)歷”應(yīng)從小學填起。

4、工作單位:應(yīng)如實填寫工作經(jīng)歷,沒有工作單位者,填“無”。

5、通訊地址、跟師學習醫(yī)療機構(gòu)地址等應(yīng)具體到xx市xx縣(市、區(qū))xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)xx村(社區(qū))xx號牌。

6、身份證號碼:有效身份證件(須在報考有效期內(nèi))包括第二代居民身份證、臨時身份證;港澳臺居民居住證或港、澳、臺居民身份證。

7、指導老師“從事專業(yè)工作經(jīng)歷”應(yīng)填寫指導老師從事中醫(yī)藥具體專業(yè)工作經(jīng)歷。

8、“首次參加全省出師考核時間”是指經(jīng)省級審核合格發(fā)放準考證,并參加省級組織的出師考核年度。“上一年度臨床實踐技能考核情況”是指已參加上一年度出師考核臨床實踐技能考核成績情況(合格人員名單見本年度報名通知)。今年首次參加出師考核報名人員“首次參加全省出師考核時間”填寫本年度、“上一年度臨床實踐技能考核情況”填“無”。

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