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附件1
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表
姓 名 | 性 別 | 民 族 | 相片 | |||||||||||
出 生 年 月 | 籍 貫 | 出 生 地 點(diǎn) | ||||||||||||
參加工作時(shí)間 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||||
學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | 身份證號(hào)碼 | ||||||||||||
單位名稱 | ||||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 傳 真 | 電子郵件地址 | ||||||||||||
個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷 | ||||||||||||||
起止年月 | 學(xué)習(xí)（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結(jié) | ||||||||||||
指 導(dǎo) 老 師 姓 名 | 指 導(dǎo) 老 師 單 位 | |||||||||||||
指 導(dǎo) 老 師 職 稱 | 指 導(dǎo) 老 師 工 作 年 限 | |||||||||||||
指 導(dǎo) 老 師 聯(lián) 系 電 話 | 指 導(dǎo) 老 師 通 訊 地 址 | |||||||||||||
指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng) | ||||||||||||||
指 導(dǎo) 老 師 意 見 | 簽 名： 年 月 日 | |||||||||||||
核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康中醫(yī)藥主管部門初審意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
省中醫(yī)藥管理部門審核意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
1．一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
2．表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫起。
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