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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))
簡(jiǎn)要病史:男性,18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時(shí),神志不清3小時(shí)門診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 | | |
(1)發(fā)病誘因:有無劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、用力排便、外傷、情緒激動(dòng)。 | | 1分 |
(2)頭痛:具體部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素。 | | 2分 |
(3)嘔吐:次數(shù),嘔吐物的性狀和量,是否噴射性。與頭痛的關(guān)系,加重或緩解因素。 | | 1.5分 |
(4)意識(shí)障礙(神志不清):發(fā)生急緩、程度及其演變過程。 | | 1.5分 |
(5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、語言障礙、呼吸困難,有無頸強(qiáng)直、肢體活動(dòng)障礙,有無抽搐、大小便失禁。 | | 1分 |
(6)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過 | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如頭顱 CT 或 MRI、腦脊液檢查。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過止痛、止吐藥物治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無藥物過敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無類似發(fā)作史,有無腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史,有無煙酒嗜好,有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。 | | 2.5分 |
二、問診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能圍繞病情詢問。 | | 1分 |
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