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男性,29歲。發(fā)作性上腹痛半個月,嘔吐2天門診就診。

2021-03-08 11:13 醫(yī)學教育網
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中西醫(yī)結合醫(yī)師實踐技能病史采集經典習題38題(含得分點)

畫板 49

簡要病史:男性,29歲。發(fā)作性上腹痛半個月,嘔吐2天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容。

時間:11分鐘

評分標準

總分15

一、問診內容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無勞累、季節(jié)變化、精神緊張、飲食不當(不潔飲食、禁進食刺激性食物)及服用藥物。

1分

(2)腹痛:具體部位、性質、程度、發(fā)作頻率及規(guī)律性,有無放射。加重或緩解因素。

2分

(3)嘔吐:次數(shù),嘔吐物性狀、氣味、量,與進食的關系。

2分

(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、腹脹、便血、大便性狀及規(guī)律變化。

2分

(5)一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如肝功能、腎功能、血電解質、胃鏡或上消化道鋇餐造影。

1分

(2)治療和用藥情況:是否用過藥物治療,療效如何。

1分

(二)其他相關病史

1.有無藥物過敏史。

0.5分

2.與該病有關的其他病史:有無腸道疾病、膽胰疾病病史、糖尿病。有無手術、外傷史。有無腫瘤家族史。

2.5分

二、問診技巧

2分

(一)條理性強,能抓住重點。

1分

(二)能圍繞病情詢問。

1分

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