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中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《診斷學(xué)》備考技巧:在診斷辨證時(shí)充分利用中醫(yī)診斷學(xué)與西醫(yī)診斷學(xué)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn),總結(jié)每個(gè)疾病的特征,鑒別診斷相似疾病和相似的證型。萬(wàn)變不離其中,不管放在什么位置考,只要我們把握住重點(diǎn),都不是問(wèn)題。建議考生盡早開(kāi)始備考,為了幫助廣大考生備考,小編為大家整理2020中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)知識(shí)內(nèi)容如下:
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白虎湯及白虎加人參湯兩方,皆治足陽(yáng)明有實(shí)熱者也。至熱入手陽(yáng)明之府,致大便因熱燥結(jié),其燥結(jié)愈甚者,蘊(yùn)蓄之熱必愈深,此非開(kāi)其燥結(jié)其熱固不能消也。若斯則攻下之劑,若承氣湯諸方在所必需矣。
《傷寒論》原文:陽(yáng)明病脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外來(lái)未也,其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。
首句為陽(yáng)明病脈遲,此見(jiàn)陽(yáng)明病脈遲為當(dāng)下之第一明征也。而愚初度此句之義,以為凡傷寒陽(yáng)明之當(dāng)下者,若其脈數(shù),下后恒至不解,此言脈遲,未必遲于常脈,特表明其脈不數(shù),無(wú)慮其下后不解耳。迨至閱歷既久,乃知陽(yáng)明病當(dāng)下之脈原有遲者。然其脈非為遲緩之象,竟若蓄極而通,有遲而突出之象。蓋其脈之遲,因腸中有阻塞也。其遲而轉(zhuǎn)能突出者,因陽(yáng)明火盛,脈原有力,有阻其脈之力而使之遲者,正所以激其脈之力而使有跳躍之勢(shì)也。如此以解脈遲,則脈遲之當(dāng)下之理自明也。
然愚臨證實(shí)驗(yàn)以來(lái),知陽(yáng)明病既當(dāng)下,其脈遲者固可下,即其脈不遲而亦不數(shù)者,亦可下。惟脈數(shù)及六至則不可下,即強(qiáng)下之,病必不解,或病更加劇。而愚對(duì)于此等證,原有變通之下法,即白虎加人參湯,將石膏不煎入湯中,而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因?qū)掖斡么朔阶嘈В烀疄榘谆⒊袣鉁?,爰詳錄之于下,以備醫(yī)界采用。
生石膏八錢(qián)搗細(xì),大潞黨參三錢(qián),知母八錢(qián),甘草二錢(qián),粳米二錢(qián)。藥共五味,將后四味煎湯一盅半,分兩次將生石膏細(xì)末用溫藥湯送下。服初次藥后,遲兩點(diǎn)鐘,若腹中不見(jiàn)行動(dòng),再服第二次。若腹中已見(jiàn)行動(dòng),再遲點(diǎn)半鐘大便已下者,停后服。若仍未下者,再將第二次藥服下。至若其脈雖數(shù)而洪滑有力者,用此方時(shí)亦可不加黨參。
愚從前遇寒溫證之當(dāng)下而脈象數(shù)者,恒投以大劑白虎湯,或白虎加人參湯,其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩,煎一大碗,分?jǐn)?shù)次溫服,大便始可通下。間有服數(shù)劑后大便仍不通下者,其人亦恒脈凈身涼,少用玄明粉二三錢(qián)和蜜沖服,大便即可通下。然終不若白虎承氣湯用之較便也。生石膏若服其研細(xì)之末,其退熱之力一錢(qián)可抵煎湯者半兩。
若以之通其大便,一錢(qián)可抵煎湯者一兩。是以方中只用生石膏八錢(qián),而又慎重用之,必分兩次服下也。
寒溫陽(yáng)明病,其熱甚盛者,投以大劑白虎湯,其熱稍退,翌日恒病仍如故。如此反復(fù)數(shù)次,病家遂疑藥不對(duì)證,而轉(zhuǎn)延他醫(yī),因致病不起者多矣。愚后擬得此方,凡遇投以白虎湯見(jiàn)效旋又反復(fù)者,再為治時(shí)即用石膏為末送服。其湯劑中用五六兩者,送服其末不過(guò)一兩,至多至兩半,其熱即可全消矣。
【大承氣湯方】大黃四兩酒洗,濃樸半斤炙去皮,枳實(shí)五枚炙,芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,納大黃,煮取二升,去滓,納芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服,得下,余勿服。
大承氣湯方,所以通腸中因熱之燥結(jié)也。故以大黃之性善攻下,且善瀉熱者為主藥。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之,故佐以樸、實(shí)以流通腸中郁塞之氣化,則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者,取其性寒味咸,善清熱又善軟堅(jiān),且兼有攻下之力,則堅(jiān)結(jié)之燥糞不難化為溏糞而通下矣。方中之用意如此,藥味無(wú)多,實(shí)能面面精到,而愚對(duì)于此方不無(wú)可疑之點(diǎn),則在其藥味分量之輕重也。
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃能推陳致新,是以有黃良之名,在陽(yáng)明蘊(yùn)有實(shí)熱大便燥結(jié)者,原宜多用。至濃樸不過(guò)為大黃之輔佐品,竟重用至半斤,較大黃之分量為加倍,若按一兩為今之三錢(qián)折算,復(fù)分兩次服之,則一次所服之藥,當(dāng)有濃樸一兩二錢(qián)。夫濃樸氣溫味辛,若多用之,能損人真氣,為人所共知,而其性又能橫行達(dá)表,發(fā)出人之熱汗。憶愚少時(shí),曾治一陽(yáng)明實(shí)熱大便燥結(jié)證,方中用大黃三錢(qián),服后大便未通下,改延他醫(yī),方中重用濃樸一兩,服后片時(shí)出熱汗遍體,似喘非喘,氣弱不足以息,未逾半日而亡矣。此誠(chéng)可為前車(chē)之鑒也。是以愚謂此方之分量必有差誤,愚疑此方濃樸之分量,當(dāng)亦如小承氣湯為大黃分量之半,其原本或?yàn)闈鈽阒至堪氪簏S,大抵由此半字而誤為半斤也。
再者,本節(jié)原文以陽(yáng)明病脈遲五字開(kāi)端,所謂脈遲者,言其脈象雖熱而至數(shù)不加數(shù)也(非謂其遲于平脈)。此乃病者身體素壯,陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時(shí),果能有如此脈象,投以大承氣湯原方,亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者,實(shí)不多見(jiàn)也。此乃半關(guān)天時(shí),半關(guān)人事,實(shí)為古今不同之點(diǎn)。即濃樸之分量原本如是,醫(yī)者亦當(dāng)隨時(shí)制宜為之通變化裁,方可為善師仲景之人。非然者,其脈或不遲而數(shù),但用硝、黃降之,猶恐降后不解,因陰虛不能勝其燥熱也,況更重用濃樸以益其燥熱乎?又或其脈縱不數(shù),而熱實(shí)脈虛,但用硝、黃降之,猶恐降后下脫,因其氣分原虧,不堪硝、黃之推蕩也,況敢重用濃樸同枳實(shí)以破其氣乎?昔葉香巖用藥催生,曾加梧桐葉一片作引,有效之者,轉(zhuǎn)為香巖所笑。或問(wèn)其故,香巖謂:“余用梧桐葉一片時(shí),其日為立秋,取梧桐一葉落也。非其時(shí),將用梧桐葉何為?”由斯知名醫(yī)之治病,莫不因時(shí)制宜,原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時(shí),大黃、芒硝恒皆用至七八錢(qián),濃樸、枳實(shí)不過(guò)用二錢(qián)。或仿調(diào)胃承氣湯之義,皆減去不用,外加生赭石細(xì)末五六錢(qián),其攻下之力不減大承氣原方,而較諸原方用之實(shí)為穩(wěn)妥也。至其脈象數(shù)者,及脈象雖熱而重按無(wú)力者,又恒先投以大劑白虎加人參湯,煎湯一大碗,分?jǐn)?shù)次溫飲下,以化胃中燥熱,而由胃及腸即可潤(rùn)其燥結(jié),往往有服未終劑,大便即通下者。且下后又無(wú)虞其不解,更無(wú)慮其下脫也。其間有大便未即通下者,可用玄明粉三錢(qián),或西藥留苦四錢(qián),調(diào)以蜂蜜,開(kāi)水沖服?;蛲庵斡秘i膽汁導(dǎo)法,或用食鹽(若用熬火硝所出之鹽更佳)融水灌腸,皆可通下。至通下之后,亦無(wú)不愈者。
【小承氣湯方】大黃四兩酒洗,濃樸二兩炙去皮,枳實(shí)三枚大者炙。
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當(dāng)更衣,不爾者盡飲之。若更衣者,勿服之。大承氣湯所主之病,大腸中有燥糞,是以用芒硝軟堅(jiān)以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿不通,是其病在于小腸而上連于胃,是以但用大黃、樸實(shí)以開(kāi)通其小腸,小腸開(kāi)通下行,大便不必通下,即通下亦不至多,而胃中之食可下輸于小腸,是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外,又有調(diào)胃承氣湯,更可連類(lèi)論及之。
【調(diào)胃承氣湯方】大黃四兩去皮清酒浸,甘草二兩炙,芒硝半升。
上二味,咀,以水三升,煮取一升,去滓,納芒硝,再上火微煮令沸,少少溫服之。
大黃雖為攻下之品,原善清血分之熱,心中發(fā)煩實(shí)為血分有熱也。大黃浸以清酒,可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無(wú)大便燥結(jié)而仍用芒硝者,《內(nèi)經(jīng)》謂熱淫于內(nèi)治以咸寒。芒硝味咸性寒,實(shí)為心家對(duì)宮之藥(心屬火,咸屬水故為心家對(duì)宮之藥),其善清心熱,原有專長(zhǎng),故無(wú)大便燥結(jié)證而亦加之也。用甘草者,所以緩藥力之下行,且又善調(diào)胃也。不用樸、實(shí)者,因無(wú)大便燥結(jié)及腹?jié)M之證也。
承氣湯雖有三方,而小承氣及調(diào)胃承氣,實(shí)自大承氣變化而出?!秱摗匪d三承氣主治之證不勝錄,然果洞悉三方之各有用意,及三方藥力輕重各有區(qū)別,且所主之病雖有上、中、下之分,而究之治上可及于中,治中可及于下,分治之中,仍有連帶關(guān)系,自能凡遇宜用承氣湯證,斟酌其宜輕宜重,分別施治而無(wú)差謬矣。至于愚用承氣湯之經(jīng)過(guò),又恒變化多端,不拘拘于三承氣湯中之藥味也。今試舉數(shù)案以征明之。
大承氣湯所主之證,原宜脈遲,其有脈不遲而洪實(shí)有力者,亦不妨用。惟其脈不遲而轉(zhuǎn)數(shù),若因大便燥結(jié),而遽投以大承氣湯,其脈之無(wú)力者,恒因大便通后而虛脫。其脈之有力者,下后縱不至虛脫,其病亦必不能愈,所謂降后不解也。凡遇此等脈,必設(shè)法將其脈數(shù)治愈,然后再通其大便。
曾治一叟,年近六旬,因外感之熱過(guò)甚,致大便旬日未通,其脈數(shù)逾六至,心中煩熱,延醫(yī)數(shù)人,皆不敢用降下之劑,然除降下外,又別無(wú)治法。愚診其脈象雖數(shù),重按甚實(shí),遂先投以大劑白虎加人參湯,每劑分三次溫服下,連服兩劑,壯熱全消,脈已不數(shù),大便猶未通下,繼用凈芒硝細(xì)末三錢(qián),蜂蜜一兩,開(kāi)水沖服,大便通下,病遂愈。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
曾治一少年,因外感實(shí)熱,致大便燥結(jié),旬余未下,其脈亦數(shù)逾六至,且不任重按,亦投以白虎加人參湯,以生地黃代方中知母,生山藥代方中粳米,煎湯一大碗,俾分多次徐徐溫飲下。初服一劑,脈數(shù)見(jiàn)緩,遂即原方略為減輕,俾再煎服,擬后服至脈象復(fù)常,再為通其大便,孰意次劑服完而大便自通下矣。且大使通下后,外感之實(shí)熱亦消解無(wú)余矣。此直以白虎加人參湯代承氣湯也,自治愈此病之后,凡遇有證之可下而可緩下者,恒以白虎湯代承氣,或以白虎加人參湯代承氣,其涼潤(rùn)下達(dá)之力,恒可使大便徐化其燥結(jié),無(wú)事用承氣而自然通下,且下后又無(wú)不解之虞也。
治一少婦,于大怒之余感冒傷寒,熱傳陽(yáng)明,大便燥結(jié),醫(yī)者兩次投以大承氣皆吐出。診其脈弦長(zhǎng)有力,蓋脈現(xiàn)弦長(zhǎng),無(wú)論見(jiàn)于何部,皆主肝火熾盛,此不受藥之所以然也。遂于大承氣湯中將樸、實(shí)減輕(樸實(shí)各用錢(qián)半),加生杭芍、生赭石各一兩,臨服藥時(shí),又恐藥湯入口即吐出,先用白開(kāi)水送服生赭石細(xì)末三錢(qián),繼將藥服下,閱三點(diǎn)鐘大便通下而病即愈矣。
又治一人素傷煙色,平日大便七八日一行,今因受外感實(shí)熱,十六七日大便猶未通下,心中煩熱,腹中脹滿,用洗腸法下燥糞少許,而脹滿煩熱如舊,醫(yī)者謂其氣虛脈弱,不敢投降下之藥。及愚診之,知其脈雖弱而火則甚實(shí),遂用調(diào)胃承氣東加野臺(tái)參四錢(qián),生赭石、天門(mén)冬各八錢(qián),共煎湯一大碗,分三次徐徐溫飲下,飲至兩次,腹中作響,覺(jué)有開(kāi)通之意,三次遂不敢服,遲兩點(diǎn)鐘大便通下,內(nèi)熱全消,霍然愈矣。
有服承氣湯后,大便之燥結(jié)不下,繼服些許他藥而燥結(jié)始下者,試再舉兩案以明之。邑中名醫(yī)劉××,愚初學(xué)醫(yī)時(shí),家中常延之,一日,見(jiàn)先生治一傷寒熱入陽(yáng)明大便燥結(jié)證,從前醫(yī)者,投以大承氣湯兩劑不下,繼延先生治之,單用威靈仙三錢(qián),煎湯服后大便通下,病亦遂愈。愚疑而問(wèn)曰:威靈仙雖能通利二便,以較硝、黃攻下之力實(shí)遠(yuǎn)不如,乃從前服大承氣湯兩劑大便不下,何先生只用威靈仙三錢(qián)而大便即下乎?答曰:其中原有妙理,乃前后所用之藥相借以成功也。蓋其從前所服之大承氣湯兩劑,猶在腹中,因其臟腑之氣化偶滯,藥力亦隨之停頓,借威靈仙走竄之力以觸發(fā)之,則硝、黃力之停頓者,可陡呈其開(kāi)通攻決之本性,是以大便遂通下也。是威靈仙之于硝、黃,猶如槍炮家導(dǎo)火之線也。愚聞如此妙論,頓覺(jué)心地開(kāi)通,大有會(huì)悟,后有仿此醫(yī)案之時(shí),亦隨手奏效。因并錄之于此,由此知醫(yī)學(xué)雖貴自悟,亦必啟發(fā)之有自也。
鄰村霍××,當(dāng)怒動(dòng)肝火之余感受傷寒,七八日間腹中脹滿,大便燥結(jié),醫(yī)者投以大承氣湯,大便未通下,肋下轉(zhuǎn)覺(jué)疼不可支。其脈左部沉弦有力,知系肝經(jīng)氣郁火盛,急用柴胡三錢(qián),生麥芽一兩,煎湯服后,至半點(diǎn)鐘肋下已不覺(jué)疼,又遲一點(diǎn)余鐘,大便即通下。大便下后,腹即不脹,而病脫然全愈矣。
此案實(shí)仿前案之義,亦前后藥力相借以通大便也。蓋腎為二便之關(guān),肝行腎之氣,肝又主疏泄,大便之通與不通,實(shí)于肝有關(guān)系也。調(diào)其肝郁,即可以通行大便,此中原有至理。至于調(diào)肝用柴胡而又必佐以生麥芽者,因麥芽生用亦善調(diào)肝者也。且柴胡之調(diào)肝,在于升提,生麥芽之調(diào)肝,在于宣通,若因肝不舒但用柴胡以升提之,恐初服下時(shí)肋下之疼將益劇。惟柴胡之升提,與麥芽之宣通相濟(jì)以成調(diào)肝氣之功,則肝氣之郁者自開(kāi),遏者自舒,而徐還其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善調(diào)肝氣也,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。三復(fù)《神農(nóng)本草經(jīng)》之文,是柴胡不但善于調(diào)肝,兼能消脹滿通大便矣。然柴胡非降下之藥也,其于大便之當(dāng)通者,能助硝黃以通之,若遇脾胃之氣下溜大便泄瀉者,伍以、術(shù)轉(zhuǎn)能升舉脾胃之氣以止泄瀉,柴胡誠(chéng)妙藥也哉。善于用柴胡者,自能深悟此中之妙理也。
至于妊婦外感熱實(shí),大便燥結(jié)者,承氣湯亦不妨用,《內(nèi)經(jīng)》所謂“有故無(wú)殞亦無(wú)殞也”。然此中須有斟酌,以上所列方中諸藥,芒硝斷不可用。至赭石則三月以前可用,三月以后不可用。其余雖皆可用,然究宜先以白虎湯或白虎加人參湯代承氣,即不能完全治愈,后再用承氣時(shí)亦易奏效也。曾治一婦人,妊過(guò)五月,得傷寒證,八九日間脈象洪實(shí),心中熱而煩躁,大便自病后未行,其臍上似有結(jié)糞,按之微疼,因其內(nèi)熱過(guò)甚,先用白虎加人參湯清之,連服兩劑內(nèi)熱頗見(jiàn)輕減,而臍上似益高腫,不按亦疼,知非服降下之藥不可也。然從前服白虎加人參湯兩劑,知其大便雖結(jié)不至甚燥,治以降下之輕劑當(dāng)可奏效,為疏方,用大黃、野臺(tái)參各三錢(qián),真阿膠(不炒另燉兌服)、天冬各五錢(qián),煎湯服下,即覺(jué)臍上開(kāi)通,過(guò)一點(diǎn)鐘,疼處即不疼矣。又遲點(diǎn)半鐘,下結(jié)糞十余枚,后代溏糞,遂覺(jué)霍然全愈,后其胎氣亦無(wú)所損,屆期舉子矣。至方中之義:大黃能下結(jié)糞,有人參以駕馭之,則不至于傷胎。又輔以阿膠,取其既善保胎,又善潤(rùn)腸,則大便之燥者可以不燥矣。用天冬者,取其涼潤(rùn)微辛之性(細(xì)嚼之實(shí)有辛味),最能下行以潤(rùn)燥開(kāi)瘀,兼以解人參之熱也。
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