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直播時間:1月6日-1月28日
直播主題:2021年報名指導(dǎo)/復(fù)習(xí)備考
直播老師:湯以恒、張鈺琪、鴻儒、端木靈、俞慶東
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男性,59歲。間斷咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰,多于秋冬季節(jié)發(fā)作,使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短,有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重,為膿性痰,伴呼吸困難及雙下肢水腫,呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年,平均每日1包,已戒5年。
查體:T 36.8℃,P 90次/分,R 23次/分,BP 110/80 mmHg,意識清楚,半坐位,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音,可聞及較多哮鳴音,雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強,HR 90次/分,律齊,P2>A2,胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3 cm,輕壓痛,肝頸靜脈回流征陽性,脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫,無杵狀指。
輔助檢查:血常規(guī):WBC 9.1×109/L,N 85.1%,Hb 145 g/L,Plt 239×109L.
一、初步診斷
1.慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作
2.慢性肺源性心臟病
3.右心衰竭。
二、診斷依據(jù)
1.慢性阻塞性肺病急性加重:
(1)老年男性,慢性病程,急性加重。
(2)間斷咳嗽、咳痰多年,后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。
(3)體檢示雙肺可聞及哮鳴音、濕性啰音。
(4)血常規(guī)示中性粒細胞比例升高。
2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭:
(1)基礎(chǔ)疾?。篊OPD.
(2)肺動脈高壓及右心擴大體征:P2>A2、劍突下搏動增強。
(3)右心衰竭體征:頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性,雙下肢凹性水腫。
三、鑒別診斷
1.支氣管哮喘:雙肺可聞及哮鳴音。
2.支氣管擴張:多表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血、胸CT可確診。
3.慢性充血性心力衰竭
四、進一步檢查
1.胸片;
2.痰培養(yǎng)+藥敏,痰涂片革蘭染色;
3.ECG、超聲心動圖;
4.血氣分析;
5.肝腎功能、電解質(zhì);
6.病情緩解后可行肺功能檢查。
五、治療原則
1.休息、持續(xù)低流量吸氧。
2.聯(lián)合使用抗菌藥物。
3.靜脈使用糖皮質(zhì)激素。
4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。
5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂??墒褂美騽└纳苹颊叩挠倚墓δ堋?
6.必要時考慮機械通氣治療。
這道病例分析的題目較難,診斷有兩項:
1.慢性阻塞性肺病急性加重
2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭,寫全這兩項診斷的2分才算拿全。通過 “間斷咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困難、水腫1周”可以大致判斷是COPD, COPD可以引起肺源性心臟病、右心衰竭,“肝頸靜脈回流征陽性”又證明是右心衰
「消化系統(tǒng)——肝硬化」
男性,50歲。腹脹乏力半年,加重1周。
半年前開始乏力,腹脹,自服“酵母片”無效,未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重,伴腹痛及發(fā)熱(體溫最高達38.5℃),遂于門診就診。發(fā)病以來,食欲差,尿色深,尿量少,大便正常,體重增加2 kg.十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史,無特殊嗜好。
查體:T 38.0℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/60 mmHg.神志清,查體合作。慢性病容,鞏膜輕度黃染,頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清,叩診心界不大,心率96次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,有壓痛及反跳痛,肝臟無腫大,脾肋下3 cm可及,移動性濁音(+),腸鳴音4次/分,雙下肢水腫。
輔助檢查:血 WBC 5.5×109/L、N 85%,L 15%,Hb 79 g/L,Plt 53×109/L.ALT 62 u/L,AST 85 u/L,A/G=0.8,HBV-DNA 5.13×105.腹水檢查:外觀為黃色略混濁,比重1.016,WBC 660×106/L,中性粒細胞72%,腹水細菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色(-),未見腫瘤細胞。
一、初步診斷
1.肝硬化失代償期
2.自發(fā)性腹膜炎可能性大
3.脾功能亢進
4.乙型肝炎活動
二、診斷依據(jù):
1.有長期HBsAg陽性。
2.主要臨床表現(xiàn)在乏力,腹脹基礎(chǔ)上,出現(xiàn)腹脹加重伴發(fā)熱,腹痛。
3.查體:慢性病容,可見蜘蛛痣,腹膨隆,腹膜刺激征陽性,移動性濁音(+)。
4.輔助檢查:血白細胞、紅細胞及血小板三系減少,中性粒細胞比例增高。A/G倒置,肝功能異常,HBV DNA高載量。腹水為滲出液改變,并以多核白細胞為主,細菌培養(yǎng)出大腸桿菌,細胞學(xué)檢查陰性,抗酸染色(-)。
三、鑒別診斷
1.結(jié)核性腹膜炎:多見于女性,可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及腹膜刺激征,腹水多為滲出液改變,血沉增快,ADA升高,抗結(jié)核治療有效。
2.化膿性腹膜炎:多伴有全身中毒癥狀,腹部癥狀和體征明顯,腹腔可抽出膿性液體。
3.腫瘤性腹膜炎:可見于胃癌、婦科惡性腫瘤等腹腔臟器進展期腫瘤病患者,腹脹、消瘦、貧血可為首發(fā)癥狀或突出癥狀,腹水細胞學(xué)檢查、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。
四、進一步檢查
1.尿常規(guī),糞便常規(guī),腎功能,血電解質(zhì):對明確有無并發(fā)癥及確定治療方案有重要意義。
2.血沉、腫瘤標(biāo)志物:有助于診斷和鑒別診斷。
3.腹部超聲:可以了解肝脾等腹部臟器形態(tài)、大小、有無占位性病變、門脈寬度、血流及有無腹水、腹水量等。
4.胸片,超聲心動圖:用于了解心肺情況。
五、治療原則
1.飲食療法:選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。
2.應(yīng)用抗菌藥物:應(yīng)選擇以針對桿菌為主,兼顧球菌的抗生素(如Ⅲ代頭孢類抗生素等),療程一般不少于2周。
3.腹水治療:限制鈉、水的入量,酌情應(yīng)用利尿劑;輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓,減少腹水的生成,改善血循環(huán);必要時放腹水。
4.保肝治療及對癥處理。診斷肝硬化抓住的主要特征:肝掌,蜘蛛痣,脾大,往往合并乙肝病史
直播時間:1月6日-1月28日
直播主題:2021年報名指導(dǎo)/復(fù)習(xí)備考
直播老師:湯以恒、張鈺琪、鴻儒、端木靈、俞慶東