高血壓的藥物治療

高血壓的藥物治療

高血壓（hypertenfi。n）是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨**分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。發(fā)病原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，是一種與遺傳、環(huán)境有關的可導致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病，占總高血壓患者的90%以上。約有10%的高血壓患者，其血壓的升高是因為本身有明確而獨立的病因及疾病所致的一種臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。

一、血壓與高血壓的分類

（一）血壓的分類

《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）按血壓水平將血壓分為正常血壓、正常高值及高血壓。血壓低于120／80mmHg定為正常血壓。血壓120-139／80——89mmHg定為正常高值。將高血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓P>90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，

目前正在應用抗高血壓藥，血壓雖低于140／90mmHg，亦應診斷為高血壓。

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

（二）高血壓的分類

1.依據(jù)病因分類高血壓由多種病因和復雜的發(fā)病機制所致，迄今病因尚未完全闡明。經(jīng)多方檢查仍不能找到確切病因（無明顯原因）的高血壓，稱為原發(fā)性高血壓。血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性（癥狀性）高血壓。

2.依據(jù)病程進展分類分為緩進型和急進型兩類：其中后者又稱惡性高血壓，病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，但臨**較為少見；另在高血壓的發(fā)病過程中，可出現(xiàn)全身的小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴重癥狀，臨床稱之為高血壓急重癥（也稱“高血壓危象”）。

二、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

（一）一般癥狀

絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進型，多見于中老年人。特點是起病隱匿，進展緩慢，病程常長達數(shù)年至數(shù)十年，因此，初期較少出現(xiàn)癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病測量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高。少數(shù)人一旦知道患有高血壓后，反而會產(chǎn)生各種神經(jīng)官能癥樣癥狀，如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢、激動等。30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質性損害，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。

（二）主要并發(fā)癥

主要是心、腦、腎、眼及血管受累的表現(xiàn)。

1.心臟心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、’心律失常和反復心力衰竭發(fā)作有關。此外，高血壓也是冠心病的主要危險因素，常合并冠心病，、出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等。高血壓早期心功能大多正常，伴隨病程進展常先出現(xiàn)左室舒張功能障礙，繼之可出現(xiàn)收縮功能不全的癥狀，如心悸、勞力性呼吸困難。若血壓和病情未能及時控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰、肺底出現(xiàn)水泡音等急性肺水腫征象；心衰反復發(fā)作，左心室可產(chǎn)生離心性肥厚，心臟擴大，后期甚至發(fā)生心力衰竭。

2.腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，伴隨病情進展，可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質排泄增加，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞。高血壓有嚴重腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)厭食、尿量下降；血漿非蛋白氮、血肌酐、尿素氮升高，代謝性酸中毒和電解質紊亂等癥狀。

3.腦

高血壓可致腦小動脈痙攣，發(fā)生頭痛，多發(fā)生在枕部，合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。當血壓突然顯著升高時可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥。高血壓腦部主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死。腦出血常在血壓明顯升高、波動、情緒激動、排便、用力等情況下發(fā)生。

4.血管和視網(wǎng)膜

高血壓是導致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病的重要因素。視網(wǎng)膜病變是嚴重高血壓并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視乳頭水腫等并存情況。

（三）高血壓的危險分層

高血壓患者的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①危險因素；②靶器官損害；③糖尿??；④并存臨床情況，如心、腦血管病，腎病等。因此從指導治療和判斷預后的角度，現(xiàn)在主張對高血壓患者進行心血管危險分層。按危險度將高血壓患者分為低危組、中危組、高危組、很高危組4組。

1.低危組

男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險<15%。

2.中危組

高血壓2級或1-2級同時有1-2個危險因素，患者應否給予藥物治療，開始藥物治療前應經(jīng)多長時間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15%一20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%。

3.高危組

高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年問發(fā)生主要心血管事件的危險約20%——30%。

4.很高危組

高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1——3級并有臨床相關疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，>130%，應迅速開始最積極的治療。具體高血壓危險程度分層標準見表5-2。

注：表5-2暫沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計預后應根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低?；颊?lt;15%、中危患者15%-20%、高?；颊?0%——30%、很高?；颊?gt;30%，作為中國人的標準，將高估我國人群的危險，故尚待對上述標準進行評估，以最終確定適合我國的危險度的定義。

三、高血壓的治療

（一）治療目標

治療高血壓的主要目的是最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險。因此，在治療高血壓的同時，還應當干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。２⑦m當處理患者同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高，治療這些危險因素的力度應越大。

降壓目標是普通高血壓患者血壓應降至<140／90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130／80mmHg，老年人收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。

（二）治療原則

高危及很高?；颊撸罕仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中?；颊撸合扔^察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療；低?；颊撸河^察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。應緊密結合高血壓的分級和危險分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括：①監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素；②藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況；③改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患

者）。

（三）非藥物治療

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：①控制體重；②采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補充鉀和鈣等；③增強體育活動；④減輕精神壓力，保持平衡心理；⑤戒煙、限酒；⑥補充葉酸和維生素B12。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》建議，防治高血壓非藥物措施歸納于表5-3：

（四）高血壓的藥物治療

1.抗高血壓藥物治療原則

（1）初始劑量宜小，采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可漸增劑量以獲得最佳的療效。

（2）平穩(wěn)降壓，為有效地防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一日1次給藥而有持續(xù)24h作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值>50%，其二是提高平滑指數(shù)（sm……thness index，SI），即抗高血壓藥治療后24h血壓下降的均值與其標準差的比值，減少血壓波動，提高對靶器官的保護作用，并增加患者對治療的依從性。

平穩(wěn)、有效地降壓獲益顯著，其能使腦卒中的發(fā)病率下降35%-45%、心肌梗死的發(fā)病率下降20%-25%、心力衰竭下降50%以上、終末腎病下降25%。

（3）針對高血壓的發(fā)病機制用藥，如能確定高血壓的病因和機制，可有針對性的用藥，如腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)失衡：①腎素活性增加--腎素抑制劑阿利克侖；②血管緊張素轉換酶活性增加--血管緊張素轉換酶抑制劑；③醛固酮受體激動--醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或阿利克侖；④血管緊張素Ⅱ作用亢進--血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。

腎上腺素能系統(tǒng)失衡：①過度緊張與精神刺激--鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；②節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓質釋放腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。

高血容量--利尿劑。胰島素抵抗--胰島素增敏劑。

（4）聯(lián)合治療，為增加降壓效果而減少不良反應，對采用低劑量單藥治療效果不滿意的患者，可采用兩種或多種作用機制不同的抗高血壓藥聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。主要緣于：①一種抗高血壓藥往往只針對一種發(fā)病機制進行調(diào)整，單藥治療的有效率僅為40%-60%；②聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補，增強降壓效果；③抵銷彼此的不良反應；④利于重要器官的保護；⑤降低各藥劑量；⑥方便服用，提高用藥依從性。

如利尿劑+ACEI或ARB（作用協(xié)同，同時利尿劑可激活神經(jīng)激素，ACEI可拮抗神經(jīng)激素活性，有保鉀作用，并減輕利尿劑所致的高尿酸血癥、低血鉀癥）。又如CCB+ACEI或ARB（CCB主要擴張小動脈、利尿，但可導致下肢體液漏出、水腫；ACEI主要擴張小靜脈，并增加靜脈床容量，與CCB作用協(xié)同，·并減輕體液淤積，緩解下肢水腫）。

聯(lián)合用藥一般分為臨時組合（Free）或固定組合（Fixed）。后者常用的有賴諾噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪）、氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪）、厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）、纈沙坦氫氯噻嗪（纈沙坦+氫氯噻嗪）、美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪）、利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）等。

（5）堅持治療，降壓的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓者需長期降壓治療，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關鍵！在血壓平穩(wěn)控制1-2年后，可根據(jù)需要（季節(jié)、合并癥）逐漸減少抗高血壓藥的品種與劑量。

2.抗高血壓藥的種類

目前，臨床常用抗高血壓藥主要有以下5類，即利尿劑、β受體阻斷劑（β-B）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）。我國常用的抗高血壓藥見表5-4：

注：以上藥物劑量及次數(shù)僅供參考，實際使用時詳見有關藥品說明書。

四、抗高血壓藥的合理應用與藥學監(jiān)護

降壓治療韻收益主要來自降壓本身，要了解各類抗高血壓藥在安全性保證下的降壓能力。不同類別抗高血壓藥除降壓外，尚有不同的其他作用。同一類藥物有其共同作用，即類同作用，同時各藥之間作用也有不同，即個體作用，對不同患者的藥物療效或耐受性會有所差異。正是藥物的不同作用為針對不同臨床狀況者的選藥提供了依據(jù)。

（一）抗高血壓藥的合理應用

1.明確最佳的首選藥治療

5類主要抗高血壓藥，即利尿劑、β-B、ACEI、ARB、CCB，均可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。應根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點作為首選藥進行治療：①患者有否心血管危險因素；②有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。虎刍颊哂蟹袷芸垢哐獕核幱绊懙钠渌膊?；④與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；⑤選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應與價格狀況及患者支付能力；⑦患者用藥經(jīng)驗和意愿。主要抗高血壓藥選用的臨床參考見表5-5。

2.注意劑量個體化

抗高血壓藥的療效及不良反應與劑量有密切關系。對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓者，既要尋找最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太迅速。故初始給予小劑量，經(jīng)1個月后，如療效不足而不良反應少或可耐受，可酌增劑量；如出現(xiàn)不良反應而不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應在每日的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時除患者主觀感覺外，還要做必要的實驗室檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應。對于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長期穩(wěn)定達1年以上，可考慮減量，目的在于減少藥品的不良反應，但以不影響療效為前提。

3.給藥方案要科學

正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6時后開始升高，8——10時達峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關，血液、尿液和腦脊髓液中的腎上腺素在9-15時維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平（-20%）。

用藥要依從生物鐘規(guī)律，一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓尤其是晨峰，一日僅服1次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時為最佳服用時間，如一日服用2次，則以晨7時和下午14——16時為好，對有血壓晝夜節(jié)律者抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間

人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型可分為杓型（pippers）、非杓型（n。n-dippers）、反杓型（reverse-dippers）、深杓型（extreme-dippers）等。約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20-50mmHg，舒張壓升高10-15mmHg，在8-10時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2——3時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%——20%，稱為杓型高血壓。或有些患者血壓在上午8——10時、下午14——16時各出現(xiàn)1次高峰，即“雙峰一谷”。為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對“雙峰一谷”者可在下午補服一次短效的抗高血壓藥。

而少部分患者（約10%）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓?；颊呖赡茉黾幼笮姆屎窈托难苁录陌l(fā)生危險，實際上非杓型血壓者對靶器官的損傷高于杓型高血壓者。對非杓型高血壓：者可選擇睡前給藥。研究顯示，晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降壓，切可扭轉非杓型高血壓為杓型高血壓。

5.關注特殊人群的降壓治療

（1）老年人

降壓應逐步降低，尤其體質較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險因素、靶器官損害和心血管病，須結合考慮選藥。一般常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。建議老年人高血壓的收縮壓目標為150mmHg。如能耐受，尚可進一步降低。各年齡段（<80歲）高血壓患者均受益于利尿劑、CCB、β-B、ACEI、ARB等抗高血壓治療。對于合并良性前列腺增生者可使用。α受體阻斷劑（α-B）。

（2）妊娠高血壓者

治療高血壓目的是為了減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全有效的藥物。應依據(jù)血壓水平，妊娠年齡及來自母親和胎兒的相關危險因素選擇治療方案。當血壓升高>170／110mmHg時，積極降壓，以防中風及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致的意見。常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平（10mg口服，60min后必要時再給藥）、拉貝洛爾（25——100mg加入5%葡萄糖注射液20——24ml，靜脈注射。 15min后可重復）、肼苯達嗪（5mg加5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射），常用緩慢降壓的藥物有阿替洛爾（100mg，一日1次）、甲基多巴（0.25——0.5g，一日3次）、肼苯達嗪（口服25——50mg，一日3次）、依拉地平（2.5mg，一日2次）。妊娠期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。前兩者可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。后者可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。另外，在選藥時還應注意，長期使用β-B，有引起胎兒生長遲緩的可能6注意CCB與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導致低血壓，兩者不能聯(lián)合應用。

（3）兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應用。

（4）司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應用尼索地平；ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機、機械操作、高空作業(yè)者的注意力，應注意服藥與工作的間隔時間。另在術前24h最好停藥。

6.注意高血壓合并癥的治療

（1）高血壓合并腦血管病

腦血管病患者基礎及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模、隨機臨床試驗表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者的臨床益處。血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血（腦實質、蛛網(wǎng)膜下腔出血），多見于50——80歲中老年人，常在清醒和活動時發(fā)病。預防腦卒中，ARB優(yōu)于β-B，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強而平穩(wěn)，可保護腦、肝、腎功能，對抗血小板黏附、抗自由基，尼奠地平還可促進腦血流，預防暫時阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進神經(jīng)癥狀恢復，減少或防止細胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。

（2）冠心病

對穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛者首選β-B （美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等），其可降低心率和血壓從而降低心肌耗氧，減輕心肌缺血，改善預后；對不穩(wěn)定型（自發(fā)型）心絞痛者可選服長效CCB或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平），均有降壓及緩解心絞痛的作用，預防心肌梗死，延緩和阻止心血管事件。

對所有無禁忌證的心血管病高危者（心絞痛、動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血等）應作“心血管事件”的一級預防，口服阿司匹林75——150mg／d（但必須控制血壓在135／85mmHg以下），對阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg／d。急性冠脈綜合征時選用β-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）。

（3）高血壓合并心力衰竭

癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β-B。ACEI既緩解心衰癥狀，改善血流動力學變化及左室功能，有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重，縮小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同時又提高患者的運動耐力和生活質量。

一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎上還應考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應證（如心房顫動伴快速心室率），否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。癥狀較重的將ACEI、β-B、ARB和醛固酮受體阻斷劑與袢利尿劑合用。當發(fā)生收縮功能不全時，患者可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預后。如果沒有禁忌證，都應該積極使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的患者中可換用ARB0高血壓所致的心力衰竭可以發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時除按急性心力衰竭的常規(guī)進行處理外，盡快降低血壓往往十分關鍵。使用靜脈血管擴張劑往往能達到滿意的效果。

（4）高血壓合并左心室肥厚首選ARB或CCB，ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動脈粥樣硬化，逆轉左心肥厚，并保護腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-B，CCB可降低血管內(nèi)膜脂質沉積，逆轉由AT1所介導的心肌和動脈血管壁平滑肌增生和肥厚，延緩左室心肌肥大，降低心衰的發(fā)病和病死率。對血栓高危者在控制收縮壓在150mmHg下；并用阿司匹林，對抗血小板聚集，防止血栓形成，小劑量（75——150mg／d）可預防暫時性腦缺血、心肌梗死、血栓。國外大量研究表明，在控制血壓時并用阿司匹林，可使急性心肌梗死的發(fā)生率降低36%。

（5）高血壓合并糖尿病

為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130／80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。收縮壓處于130——139mmHg或者舒張壓處于80——89mmHg的糖尿病患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療。在血壓≥140／90mmHg的患者，應在非藥物治療的基礎上直接加用藥物治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應直接使用藥物治療。理論上，糖尿病患者的血壓應當控制在患者能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。

藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，兩者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當單一藥有效時，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中一種為基礎。如果患者不能耐受，二暫可以互換。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。利尿劑、β-B、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿劑和β-B宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5——25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對于反復低血糖發(fā)作的1型糖尿病患者，慎用β-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α-B。老年糖尿病患者降壓治療應循序漸進、逐步達標，血壓控制標準可適當放寬，如以140／90mmHg為治療目標，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。

（6）高血壓并高脂血癥

首選β-B，次選α-B β-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-B的多沙唑嗪。、特拉唑嗪可降低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應選用CCB。

（7）。慢性腎病

腎臟疾病（包括糖尿病腎病）應嚴格控制血壓（<130／80mmHg），當尿蛋白>1g／d時，血壓目標應<125／75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至正常，一般需用一種以上，甚至三種藥物方能使血壓控制達標，首選ACEI／ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、β-B聯(lián)合應用。當血肌酐>2mg／dl時，推薦用袢利尿劑。應逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。

（8）高血壓危象

高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是血壓嚴重升高（BP>180／120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤，需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。急癥常用抗高血壓藥具體用法和主要不良反應見表5-4。

高血壓急癥患者應進入監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用適合的降壓藥。對高血壓危象的處理，宜靜脈輸注降壓藥，1h使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的2——6h內(nèi)血壓降至約160／100——110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48h逐步降低血壓達到正常水平。但是下列情況應除外：急性缺血性腦卒中--沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

有些高血壓急癥患者應用口服短效抗高血壓藥可能有益，。如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定，也可舌下含服硝苯地平。

（二）抗高血壓藥的藥學監(jiān)護

1.監(jiān)護血管緊張素轉換酶抑制劑所引起的干咳

ACEI可引起非特異性氣道超反應性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間，或于夜間或平臥時加重，尤其是婦女或非吸煙者。

血管緊張素I和緩激肽的水解均需要血管緊張素轉換酶，影響血管緊張素Ⅱ（Ang II）形成的藥物能拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使增壓物質血管緊張素Ⅱ合成減少，同時又促進血管舒緩素-激肽-前列腺素系統(tǒng)，刺激激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，使降壓物質緩激肽增多，血壓下降。但緩激肽增多可引起緩激肽效應，發(fā)生咳嗽、血管性水腫等。所以說，干咳和水腫是服用ACEI由緩激肽增加所帶來的副作用。對有干咳者給予硫酸亞鐵，一次0.3g，一日3次，或以色甘酸鈉氣霧吸人，嚴重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。

2.注意監(jiān)護腎毒性，選用ACEI降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退。但應用ACEI和ARB者可出珊決速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，對用藥初始2個月血肌酐可輕度上升（升幅＜30%）不需停藥。但如升幅大于30%——50%，提示腎缺血，應停用ACEI或減量。但雙側腎狹窄者禁用ACEI

3.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物，如：①非甾體抗炎藥：長期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康、美洛昔康等，可引起水鈉潴留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。目前認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，兩者相互制約，共同調(diào)節(jié)機體的血壓平衡。當長期大量應用非甾體抗炎藥致使前列腺素合成受阻時，人體血壓平衡便會失調(diào)，引起血壓升高；②人促紅素：部分患者用后出現(xiàn)血壓升高，與紅細胞生長過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關。③減輕鼻充血劑：鹽酸麻黃素、偽麻黃堿、萘甲唑啉、羥甲唑啉、抗感冒藥的復方制劑（麗珠感樂、聯(lián)邦傷風素、新康泰克、銀得菲等含偽麻黃堿），可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，易發(fā)生心動過速、血壓升高；④抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，尤其是舒張壓，發(fā)生率為17%左右。血壓升高可能與藥物減少腫瘤組織中血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細胞功能、改變N0的代謝有關；⑤抗菌藥物：紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。

4.監(jiān)護藥品對性功能的影響

常用的抗高血壓藥如氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽萎；甲基多巴長期服用可致男性乳房增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽萎、性欲減退。服用可樂定或甲基多巴常引起性欲減退。對長期應用者應規(guī)避或更換藥品。

5.監(jiān)護抗血壓藥引起的體位性低血壓

應用部分抗高血壓藥后由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無法立即收縮，直立時血液伴隨重力作用而淤積在腹腔內(nèi)臟及下肢血管，使血液不易到達大腦，引起暫時性腦部缺血而易跌到、眩暈?？梢痼w位性低血壓的抗高血壓藥有：

（1）神經(jīng)節(jié)阻斷劑

美加明、六甲溴銨。

（2）α受體阻斷劑

哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注射）可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服后0.5——2h最易發(fā)生，表現(xiàn)為嚴重體位性低血壓、眩暈、暈厥等。β受體阻斷劑中的阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起體位性低血壓。

（3）單胺氧化酶抑制劑帕吉林。

（4）交感神經(jīng)遞質耗竭劑利血平可使神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)神經(jīng)遞質逐漸減少或耗竭，引起體位性低血壓。

（4）血管擴張劑

甲基多巴、硝普鈉。

（5）血管緊張素轉換酶抑制劑福辛普利、賴諾普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、瞇達普利偶見體位性低血壓、步履蹣跚、眩暈等。

（6）利尿劑

由于利尿、血容量減少，直接松弛血管平滑肌而減弱血管收縮作用，誘發(fā)體位性低血壓。

為避免發(fā)生體位性低血壓，告戒患者在起床時宜緩慢，避免突然站立、站立后行走不宜過久，同時在服藥后注意休息。

6.警惕降壓灌注不良綜合征

應用抗高血壓藥治療時，由于藥物作用過強、降幅過大、速度過快，使人體難以忍受，使原有的心、腦、肝、腎血管的供血不足進一步加重，嚴重者可引起休克、造成心腦腎血管閉塞綜合征癥侯群。降壓灌注不良綜合征最常見于腦出血、腦梗死患者高血壓的處理，在腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能損害時，血壓急劇下降可影響腦組織灌流，加重腦缺血和腦水腫，使病情加重，甚至死亡。研究顯示：血壓下降幅度達到原血壓25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。尤其在夜間人體血壓處于低谷（在日間峰值基線降低大于20%）和血液對組織灌注不足（尤其舒張壓低），則易出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中。

老年人有多種危險因素、靶器官損害和心血管病，須綜合考慮選藥。對老年人將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利（腦梗死風險）。建議老年人收縮壓目標為150mmHg。如能耐受，還可進一步降低。

7.適量補充葉酸

依據(jù)國內(nèi)外對同型半胱氨酸（h。m。cysteine， Hcy）水平升高與高血壓的發(fā)生分析，補充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸血癥下降超過20%，進而使腦卒中風險顯著下降25%。因此，對于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者（H型高血壓），需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平，適量補充葉酸與維生素B6和B12可降低血漿半胱氨酸水平。一般人群應以飲食調(diào)節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸0.4-2mg／d和維生素B630mg、維生素B12500μg／d。

8.盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風險

與單一應用抗高血壓藥相比，聯(lián)合羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風險。他汀類藥在調(diào)節(jié)血脂外，尚可改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌細胞增殖，逆轉動脈硬化，降低心血管事件發(fā)生率和全國死亡率。