安徽蚌埠市醫(yī)師資格證書補(bǔ)辦申請(qǐng)表：
| 姓 名 | 性別 | 2007年之前提供與身份證一致，2007年及2007之后提供與當(dāng)年報(bào)考原底版照片一致 | |||
| 準(zhǔn)考證號(hào) | |||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 民族 | |||
| 畢業(yè)學(xué)?！?/td> | 學(xué)歷 | ||||
| 身份證號(hào)碼 | |||||
| 醫(yī)師資格證書編碼 | |||||
| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) | 申請(qǐng)人簽名： | ||||
| 申請(qǐng)日期 | 聯(lián)系電話： | ||||
| 醫(yī)師資格級(jí)別： □執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | |||||
| 醫(yī)師資格類別： □臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī) |
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| 市衛(wèi)生行政部門審核意見： 經(jīng)辦人： 審核人： 公章 年 月 日 |
省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見 經(jīng)辦人： 審核人： 公章 年 月 日 |
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