抗菌藥物合理應用——2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師輔導

2021-05-14 10:14 醫(yī)學教育網

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第二章　　抗菌藥物合理應用

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

抗菌藥物是指對細菌有抑制或殺滅作用，主要用于防治細菌感染性疾病的一類藥物。抗菌藥物按化學結構主要分為：

（1）β-內酰胺類

1）青霉素類：如青霉素G、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并先做青霉素皮試，皮試液濃度一般為500U/ml。一旦發(fā)生過敏性休克，應立即皮下注射0.1%的腎上腺素0.5～1ml，臨床表現(xiàn)無改善者，3～5分鐘后重復1次，同時配合其他對癥搶救措施。

2）頭孢菌素類：根據抗菌譜、抗菌活性、對β-內酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，分為四代。第一代：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐；第二代：頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢替安等。第三代：頭孢曲松、頭孢匹胺；第四代：頭孢匹羅。按照藥品說明書決定是否需要進行藥物過敏試驗。對頭孢菌素過敏者及有青霉素過敏性休克或即刻反應史者禁用本類藥品。

3）新型β內酰胺類。

（2）氨基糖苷類：阿米卡星、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等。該類藥物對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差，有明顯的耳、腎毒性，因此對常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用。由于其耳、腎毒性反應，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。腎功能減退患者，根據腎功能減退程度減量給藥，并進行血藥濃度監(jiān)測，調整給藥，實現(xiàn)個體化給藥。新生兒應避免使用本類藥物，確有應用指征時，應進行血藥濃度監(jiān)測，根據監(jiān)測結果調整給藥方案。嬰幼兒、老年患者慎用該類藥物，如確有應用指征，有條件亦應進行血藥濃度監(jiān)測。妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。本類藥物不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時增加腎毒性。

（3）四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。兒童禁用四環(huán)素。牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）使用可產生牙齒著色及牙釉質發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用。

（4）氯霉素類：由于骨髓抑制等嚴重不良反應，氯霉素的應用減少。但氯霉素有良好組織體液穿透性,易透過血-腦、血-眼屏障，并對傷寒沙門菌、立克次體等細胞內病原菌有效，仍有一定臨床應用指征。

（5）大環(huán)內酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。

妊娠期有明確指征用克拉霉素時，應權衡利弊，哺乳期服用克拉霉素期間應暫停哺乳；注射用乳糖酸紅霉素使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%-0.5%，緩慢靜脈滴注。

（6）林可霉素類：林可霉素、克林霉素，對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎鏈球菌等細菌對其耐藥性高。

（7）糖肽類：萬古霉素、多黏菌素B，用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染。

（8）磺胺類：磺胺嘧啶、復方磺胺甲惡唑，屬廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用。但不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染。該藥物可引起腦性核黃疸，禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。妊娠期、哺乳期應避免用本類藥物。用藥期間應多飲水，維持充分尿量，以防結晶尿，必要時可服用堿化尿液的藥物。

（9）喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。18歲以下未成年人、妊娠期及哺乳期避免應用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等中樞神經系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者。腎功能減退者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統(tǒng)嚴重不良反應。本類藥物可能引起皮膚過敏、關節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂（包括各種給藥途徑，有的病例可發(fā)生在停藥后）等，并偶可引起心電圖QT間期延長等。

（10）硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。妊娠早期（3個月內）應避免應用。哺乳期用藥期間應停止哺乳。硝基咪唑類可引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料，以免產生戒酒硫樣反應。

抗菌藥物的藥代動力學（PK）與藥效動力學（PD）是綜合反映抗菌藥物、致病菌和人體之間的關系參數(shù)。按照抗菌藥物藥動學和藥效學特點，可將其分為時間依賴型和濃度依賴型。時間依賴型藥物的殺菌作用取決于血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時間，與峰濃度關系小。青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素等屬于此類。以青霉素為例，應該將每日總劑量平均分為3～4次給藥，最好間隔6小時給藥1次，使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時間地維持在有效水平。如果一日給藥1次，即使單次劑量再大，如400～1200萬單位也無法達到治療效果，而且還可能引起青霉素腦病。濃度依賴型藥物的殺菌作用取決于藥物的峰濃度，與作用持續(xù)時間關系不大。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑屬于此類，其藥物峰濃度越高，殺菌活性就越強，且有抗生素后效應（即足量用藥后即使?jié)舛认陆档接行揭韵?，細菌在若干小時內依然處于被抑制狀態(tài)）。如左氧氟沙星注射液無須一日給藥多次，將全日劑量（0.25～0.5g/d）一次靜脈滴注效果更好，耳和腎毒性也更低。

針對主要敏感菌的治療：

①溶血性鏈球菌（可引起皮膚化膿性炎癥、猩紅熱和風濕熱等）：首選青霉素或氨芐西林，次選頭孢唑林、頭孢呋辛或克林霉素。

②肺炎鏈球菌（可引起大葉性肺炎、支氣管炎）

青霉素敏感株：首選青霉素，可選阿莫西林，氨芐西林。

青霉素不敏感株：宜選頭孢曲松，可選氟喹諾酮類。

肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌所致的化膿性腦膜炎初始經驗治療首選頭孢曲松。

③大腸埃希菌（常引起泌尿系感染）、肺炎克雷伯菌首選：

非產超廣譜內酰胺酶菌株：第二、三代頭孢或頭孢吡肟；

產超廣譜內酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦。次選氟喹諾酮類或氨基糖苷類。

④銅綠假單胞菌（可引起醫(yī)院獲得性肺炎）：首選頭孢他啶或頭孢吡肟，可聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）。

【進階攻略】

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