鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第15期

問題索引：

一、【問題】關(guān)節(jié)痛的常見病因？

二、【問題】關(guān)節(jié)痛的臨床特點(diǎn)及意義？

具體解答：

一、【問題】關(guān)節(jié)痛的常見病因？

【解答】

1.急性關(guān)節(jié)痛

（1）與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性化膿性關(guān)節(jié)炎、病毒感染所致關(guān)節(jié)炎等。

（2）與自身免疫或變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如風(fēng)濕熱、過敏性紫癜（關(guān)節(jié)型）等。

（3）與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

（4）與腫瘤有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性白血病關(guān)節(jié)炎等。

（5）其他：關(guān)節(jié)急性損傷等。

2.慢性關(guān)節(jié)痛

（1）彌漫性結(jié)締組織?。喝?a href="http://m.genyda.com/jibing/leifengshi/" target="_blank" title="類風(fēng)濕" class="hotLink">類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（2）與脊柱炎有關(guān)的關(guān)節(jié)病：如強(qiáng)直性脊柱炎，賴特綜合征等。

（3）與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

（4）與退行性變有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如骨關(guān)節(jié)炎等。

（5）與感染有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、梅毒性關(guān)節(jié)炎等。

（6）骨和軟骨疾病：骨質(zhì)疏松癥等。

（7）腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等。

（8）其他：關(guān)節(jié)慢性損傷等。

需要注意的是，慢性關(guān)節(jié)痛也常有急性發(fā)作的情況。

二、【問題】關(guān)節(jié)痛的臨床特點(diǎn)及意義？

【解答】

1.外傷性關(guān)節(jié)痛

關(guān)節(jié)遭遇外傷或暴力作用會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過度活動(dòng)和負(fù)重及氣候寒冷等刺激時(shí)誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎

是細(xì)菌感染關(guān)節(jié)所致，多見于兒童及年老體弱者，易發(fā)生在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，多為單發(fā)，很少3個(gè)以上關(guān)節(jié)發(fā)病，如不能得到早期診斷和早期治療，細(xì)菌可以破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失?；颊咂鸩〖?，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達(dá)39℃以上。病變關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯?；颊叱８胁∽冴P(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴(yán)重障礙，各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動(dòng)患肢。

3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

兒童和青壯年多見。負(fù)重大、活動(dòng)多、肌肉不發(fā)達(dá)的關(guān)節(jié)易患結(jié)核，其中脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。早期癥狀和體征不明顯?；顒?dòng)期常有疲勞、低熱、盜汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕。活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍減輕。晚期關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，?？梢娪懈衫覙游镔|(zhì)流出。滑液或滑膜組織中可檢出抗酸染色陽(yáng)性桿菌，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)80﹪為陽(yáng)性。

4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

起病急劇，是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，其關(guān)節(jié)痛呈游走性、多發(fā)性，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)受累為主，病變關(guān)節(jié)可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛，腫脹消失快，常在1～6周內(nèi)自然消腫，不遺留關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。患者可同時(shí)出現(xiàn)心臟損害。

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生在20～45歲女性，男女發(fā)病率比約為1:3，是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞為主的全身性自身免疫病。起病緩慢、隱匿。病變以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛，近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，呈對(duì)稱性、持續(xù)性。繼而出現(xiàn)其他指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)。病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，有僵硬感，以早晨為重，稱晨僵。晚期可出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的天鵝頸樣畸形?？砂橛邪l(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可查到類風(fēng)濕因子（RF）等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可反復(fù)遷延多年，最終病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

6.退行性關(guān)節(jié)炎

早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時(shí)病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動(dòng)不便。如病變?cè)谙リP(guān)節(jié)則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動(dòng)時(shí)有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。

7.痛風(fēng)

是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一組疾病。最常見于中年男性，臨床上常見高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)石等，并常與肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等同時(shí)存在?；颊叱Ｔ陲嬀啤诶刍蚋哙堰曙嬍澈蠹逼痍P(guān)節(jié)痛，局部皮膚紅腫灼熱?；颊叱Ｓ谝归g痛醒。以第1跖趾關(guān)節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。病變呈自限性，有時(shí)在1～2周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，經(jīng)久不愈，常有白色乳酪狀分泌物流出。

8.骨關(guān)節(jié)炎

是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生為主的慢性退行性病變。主要臨床表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限。中老年人多見，男女比例為1:2。

9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

是自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)、多因素參與的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。本病好發(fā)于20～40歲的育齡期女性，男女比例為1:9。其主要臨床特征為多系統(tǒng)受累，約90%的患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱；其關(guān)節(jié)表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)壓痛、腫脹或積液，但關(guān)節(jié)炎為非侵蝕性；神經(jīng)系統(tǒng)受累可導(dǎo)致偏頭痛、性格改變、記憶力減退等?；颊哐逯锌沙霈F(xiàn)抗核抗體、抗dsDNA抗體等多種自身抗體。

10.強(qiáng)直性脊柱炎

是一種以侵犯中軸骨骼為主的慢性炎癥性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志。炎癥可以向上累及腰椎、胸椎和頸椎，也可向下累及髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，也常累及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），可引起腫痛、纖維性及骨性強(qiáng)直。本病有明顯的家族聚集傾向，與HLA-B27基因密切相關(guān)。

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