鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第37期

病史采集：

【病史采集的內(nèi)容】

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診 內(nèi)容包括：

（1）發(fā)病可能的病因和誘因；

（2）根據(jù)主訴癥狀進(jìn)行縱向詢問(wèn)；

（3）有助于鑒別診斷的橫向詢問(wèn)，即伴隨癥狀詢問(wèn)。

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。

（2）治療和用藥情況，療效如何。應(yīng)具體詢問(wèn)治療的方法和藥物，有無(wú)療效。

3.一般情況 發(fā)病以來(lái)精神、飲食 、睡眠、大便、小便和體重變化情況，以便了解病人的一般情況。若現(xiàn)病史中已經(jīng)有關(guān)于飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況，則在此不必重復(fù)詢問(wèn)；若病人患病時(shí)間很短，甚至不超過(guò)1天，體重不會(huì)有變化者，可以免詢問(wèn)體重變化情況，若考慮與現(xiàn)疾病有關(guān)時(shí)，可詢問(wèn)近期體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物和/或食物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史 包括相關(guān)的既往病史、相關(guān)的個(gè)人史和家族史，若有既往病史，需詢問(wèn)該病的診療情況。女性必要時(shí)詢問(wèn)月經(jīng)、婚育史等。

【病史采集的技巧】

（一）條理性強(qiáng)，要抓住重點(diǎn)

病史采集過(guò)程組織合理，一定要以主訴癥狀為重點(diǎn)，先將其縱向問(wèn)深、問(wèn)透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀(即伴隨癥狀)進(jìn)行橫向詢問(wèn)。如一位發(fā)熱的病人，應(yīng)以發(fā)熱為詢問(wèn)的重點(diǎn)，詢問(wèn)發(fā)熱的可能誘因、起病的緩急、病程的長(zhǎng)短加重或緩解的因素，詢問(wèn)熱度和發(fā)熱的特點(diǎn)，以確定熱型，將發(fā)熱縱向問(wèn)深、問(wèn)透。然后再進(jìn)行有助于鑒別診斷的伴隨癥狀的橫向詢問(wèn)，如伴有寒戰(zhàn)，見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎敗血癥等；伴有腹痛，可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾急性膽囊炎急性闌尾炎等；伴尿痛、尿頻、尿急，見(jiàn)于尿路感染等。還有一些伴隨癥狀，不 一一列舉。

(二)要緊密圍繞病情詢問(wèn)

在病史采集過(guò)程中，病人所談的內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，以免離題太遠(yuǎn)，影響病史采集的效果。這里面有一個(gè)重要的問(wèn)題，就是醫(yī)患溝通的技巧問(wèn)題，這是能做到緊密圍繞病情詢問(wèn)的重要保證。

(三)運(yùn)用思維和判斷

在病史采集過(guò)程中，要不斷將采集到的信息運(yùn)用思維和聯(lián)想.對(duì)資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對(duì)病人可能的診斷意見(jiàn)，即從“癥狀”上升至“疾病，而不是單純筆來(lái)的被動(dòng)過(guò)程。問(wèn)診過(guò)程一定要自始至終貫徹臨床思維分析原則。

(四)病史采集語(yǔ)言要通俗易懂，避免使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)

在病史采集過(guò)程中，要有語(yǔ)言技巧，使問(wèn)診清晰明確，容易回答，并適當(dāng)停頓，給病人思考和提問(wèn)的時(shí)間。一定要用通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)生硬地詢問(wèn)，如“鼻竇炎”和“里急后重”等，因?yàn)檫@些術(shù)語(yǔ)即使是對(duì)文化程度較高的病人來(lái)說(shuō)，也難以理解，甚至被理解錯(cuò)誤，以致結(jié)果可能會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。在病史采集過(guò)程中，還應(yīng)避免使用暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)，若使用暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn),這樣更會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。

(五)注意病史采集過(guò)程中的態(tài)度

醫(yī)師必須對(duì)病人有高度的責(zé)任心和同情心，態(tài)度要和藹可親耐心體貼，使用禮貌稱調(diào)，注意保護(hù)隱私，在病史采集一開(kāi)始就主動(dòng)形成一種體貼入微及寬松和諧的氣氛，并建立醫(yī)患的信任關(guān)系，這對(duì)順利完成病史采集是非重要的。病史采集結(jié)束時(shí)，應(yīng)禮貌地謝謝病人的合作，并知其可能的注意事項(xiàng)。

[醫(yī)學(xué)一組-陳蘭]鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第37期

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