治療藥物監(jiān)測適應(yīng)證:
1. 治療窗窄、安全性小的藥物。
尤其呈零級動力學(xué)消除的藥物,其有效量與中毒量十分接近,必須監(jiān)測。如苯妥英鈉,當(dāng)機(jī)體對其消除能力達(dá)飽和時,任何微小劑量的增加都可引起血濃度的驟增而致中毒。我曾遇到一例復(fù)雜部分性癲癇患兒,其一直口服苯妥英鈉6.6 mg/kg/d,血濃度穩(wěn)定在10 μg/ml,臨床上控制滿意。當(dāng)患兒自行加量一次0.025 g時,其藥物血濃度驟升至28.6 μg/ml,很快出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)。
2. 診斷和鑒別中毒。
如在常規(guī)治療下病人出現(xiàn)臨床中毒癥狀時,需急測血藥濃度。尤其中毒癥狀與被治療疾病的癥狀不宜鑒別時,如氯硝西泮、丙戊酸鈉中毒可有頻繁驚厥,很多抗癇藥物中毒時癲癇發(fā)作加重醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理。所以應(yīng)根據(jù)血藥濃度確定是否為藥物中毒,以便及時減量、停藥或透析。
3. 用常規(guī)劑量或大于常用劑量仍不能控制疾病癥狀以鑒別是藥量不足、藥酶誘導(dǎo)、藥物耐受還是中毒。
觀察中毒癥狀時,不要忽視慢性中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,如反應(yīng)遲鈍,言語及認(rèn)知障礙等。
4. 多藥合并應(yīng)用時。
可在藥動學(xué)和藥效學(xué)各個環(huán)節(jié)上發(fā)生藥物相互作用,使保持穩(wěn)定的血濃度發(fā)生改變。特別當(dāng)療效不滿意或有間發(fā)病時,要監(jiān)測血藥濃度以調(diào)整合適劑量。如苯巴比妥、卡馬西平、利福平等都是藥酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑,可使合用的其他藥物血濃度降低;而丙戊酸、氯霉素和異煙肼等都有抑制藥物代謝作用,使并用藥物血濃度上升。
5. 對新病人尤其病情嚴(yán)重的病例。
開始用藥或更改藥量前,要測藥物的血濃度基線。規(guī)律服藥后應(yīng)測藥物達(dá)峰時間、穩(wěn)態(tài)血濃度及有效血濃度,作為長期治療的參考指標(biāo)。
6. 長期用藥甚至終生服藥治療者。
在漫長用藥過程中,機(jī)體難免受疾病本身、應(yīng)激等內(nèi)外環(huán)境改變而使藥物體內(nèi)代謝發(fā)生變化。及時做TDM可發(fā)現(xiàn)血濃度異常 (如卡馬西平的藥酶自身誘導(dǎo)作用可令自身半衰期下降2倍)。病情發(fā)作控制穩(wěn)定者,每半年至1年監(jiān)測1次是有益的。
7. 鑒定依從性。
依從性指病人是否按時按量服藥,依從性好與否是療效好壞的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì),臨床約有1/3的患者用藥依從性差,TDM是鑒定依從性的最有利工具。
8. 監(jiān)測不明用藥成分。
我們發(fā)現(xiàn)有些服用“純中藥”患兒的血中,可以檢測出1~5種抗癇西藥的血藥濃度,有的已達(dá)中毒濃度。這是非常錯誤和危險的治療,必須及時糾正。
9. 特殊人群。
新生兒、妊娠、老人、肝腎功能受損病人等,因?yàn)檫@些群體的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)參數(shù)與健康成人是不一樣的。
10. 血藥濃度必須與臨床療效有相關(guān)性并有成熟穩(wěn)定的方法學(xué)。