關(guān)于“國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試資料包整理——含病史采集模板”相關(guān)內(nèi)容，相信參加臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的考生都在關(guān)注，為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

簡(jiǎn)要病史：男性，38歲。劍突下疼痛1個(gè)月伴嘔血、黑便1天急診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

總分：15分。

男性，38歲。劍突下疼痛1個(gè)月伴嘔血、黑便1天急診就診。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、飲酒、勞累、精神因素及服用藥物。（1分）

（2）腹痛：性質(zhì)、程度、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素。（2分）

（3）嘔血：次數(shù)及量，嘔吐物的顏色。是否混有食物。（1.5分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

（4）黑便：次數(shù)，大便性狀及量。（1.5分）

（5）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、頭暈、心悸、出汗、反酸。（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)、胃鏡。（1分）

（2）治療情況：是否用過(guò)抑酸劑、抗酸劑、黏膜保護(hù)劑治療，療效如何。（1分）

3.一般情況發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)消化性潰瘍、腫瘤、慢性肝病病史。有無(wú)腫瘤家族史。（2.5分）

（三）問(wèn)診技巧（2分）（這個(gè)不寫在答題紙上）

條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）

接下來(lái)，我們先看第一個(gè)補(bǔ)給包——病史采集萬(wàn)能模板。

病史采集模板

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

①發(fā)病誘因

②發(fā)熱的情況

③伴隨癥狀

2.診療經(jīng)過(guò)

①是否醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查

②治療情況：用藥哪些藥物療效如何

3.一般情況

發(fā)病以來(lái)睡眠、飲食、大小便、體重等情況。

（二）其他相關(guān)病史

①有無(wú)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病史、外傷史。

②有無(wú)類似發(fā)作史、家族史及遺傳史情況，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)高血壓、糖尿病、慢性心肝腎病史。慢性（某系統(tǒng)疾病*）病史。喂養(yǎng)史、發(fā)育史、接種史（兒童問(wèn)），月經(jīng)史、婚育史（婦女問(wèn)）。

每個(gè)癥狀的答題規(guī)律：

1.發(fā)熱 程度和熱型（每日體溫變化規(guī)律），有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。

2.皮膚黏膜出血 顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無(wú)瘙癢。除四肢外，其他部位皮膚有無(wú)類似情況。

3.疼痛 具體部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。

（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、頸肩痛）

4.咳嗽與咳痰

（1）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。有無(wú)咳痰，痰的性狀和量。

（2）咳痰：性狀、量、顏色、有無(wú)異味，有無(wú)季節(jié)性，加重或緩解因素。

5.咯血 痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

6.呼吸困難 程度，有無(wú)夜間呼吸困難，加重或緩解因素（與活動(dòng)及體位的關(guān)系）。

7.心悸 發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間，脈率快慢，是否規(guī)整，加重或緩解因素。

8.水腫 首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對(duì)稱性，與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系。

9.惡心與嘔吐 惡心與嘔吐發(fā)生的關(guān)系；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率，是否呈噴射性，嘔吐物氣味、性狀和量，加重或緩解因素。

10.嘔血與便血

（1）嘔血：次數(shù)、量、具體顏色，是否混有食物。

（2）黑便：次數(shù)、量、具體性狀。

11.腹瀉與便秘

（1）腹瀉：每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。

（2）便秘：每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。與腹瀉的關(guān)系。

12.黃疸 發(fā)生部位、顏色，有無(wú)鞏膜黃染，皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。大小便：尿色、尿量，糞便顏色（如有無(wú)白陶土樣便）。

13.消瘦 發(fā)生的緩急、體重變化程度，是否與飲食相關(guān)。

14.無(wú)尿、少尿與多尿

（1）無(wú)尿與少尿：減少速度及具體尿量，有無(wú)泡沫尿，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。

（2）多尿：排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。有無(wú)血尿、尿頻、尿急、尿痛。

15.尿急、尿頻、尿痛

（1）尿急：程度，有無(wú)排尿困難、溢尿。

（2）尿頻：排尿頻率、每次排尿量，與尿急的關(guān)系。

（3）尿痛：具體部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時(shí)間。

16.血尿 具體尿色，有無(wú)血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇或持續(xù)性。

17.癇性發(fā)作與驚厥

（1）肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、大小便失禁、發(fā)紺。

（2）發(fā)熱與驚厥的關(guān)系，驚厥出現(xiàn)時(shí)間，驚厥時(shí)體溫，發(fā)作后意識(shí)狀態(tài)。

18.眩暈 發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。

19.意識(shí)障礙 程度、發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況。

伴隨癥狀的小結(jié)：

所有系統(tǒng)的萬(wàn)金油：發(fā)熱

呼吸系統(tǒng)的癥狀：胸痛、胸悶，咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、咽痛。

循環(huán)系統(tǒng)的癥狀：胸痛、心悸、雙下肢水腫、腹痛、頭暈、乏力。

消化系統(tǒng)的癥狀：腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸、消瘦。

泌尿系統(tǒng)的癥狀：無(wú)尿、少尿與多尿、尿急、尿頻、尿痛、血尿，水腫，泡沫尿。

血液系統(tǒng)癥狀：皮膚黏膜出血、發(fā)熱、頭暈、乏力、面色蒼白（有無(wú)其他部位出血）。

內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：消瘦、多飲、多食、多尿、心悸、怕熱、多汗。

風(fēng)濕系統(tǒng)的癥狀：關(guān)節(jié)痛、腰痛、結(jié)節(jié)紅斑。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、抽搐與驚厥、肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)、眩暈、意識(shí)障礙。

病史采集共計(jì)15分，相信只要大家多看幾遍模板，這個(gè)部分是比較容易得分的，有幾點(diǎn)一定要注意：1.拿到答題紙后立即寫下名字、考號(hào)、題號(hào)及考試類別；2.答題內(nèi)容一定要字跡清晰；3.梳寫的內(nèi)容條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)，能夠圍繞病情詢問(wèn)。做到這幾點(diǎn)相信您一定能取得好成績(jī)，加油！

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