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護(hù)理病歷首頁(yè)：

姓名 冠×　 性別 男　 年齡 72s　 床號(hào) 13　 住院號(hào) 179872　
民族:漢　 職業(yè)：離休干部　 文化程度：高中　 婚姻：已婚　 入院時(shí)間：94.9.13
11　
入院診斷 支氣管哮喘　 出院診斷　 記錄時(shí)間 94.9.13.3pm　 通知軍醫(yī)時(shí)間　
√
入院方式：臥位、坐位、步行　		 √
入院處理：洗澡、更衣、未處理。　
入院介紹：　 對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等　
入院原因：　 間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天?！?/td>
護(hù)理檢查：　 √
神志：清楚、嗜睡、恍惚　
　　 √　
　　 呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無(wú)痰?！?/td>
　　 √　
　　 表情：正常、淡漠、痛苦面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。　
　　 √　
全身營(yíng)養(yǎng)　 良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱?！?/td>
　　 √　
皮 膚　 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。　
　　 √　
五官功能　 耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史（有無(wú)）?！?/td>
　　 √ √　
口腔粘膜　 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。　
引流物及傷口情況　 無(wú)　
√　 　
心理狀態(tài)　 開(kāi)朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：　
對(duì)疾病認(rèn)識(shí)　 一般了解對(duì)護(hù)理要求 希望得到良好的護(hù)理　
　　 √　
生活習(xí)慣　 飲食：谷類 睡眠：好、失眠。嗜好：無(wú)特殊　
　　 √　
大小便　 正常、便秘、失禁。　
入院護(hù)理診斷　 低效性呼吸型態(tài)，嚴(yán)重喘息；活動(dòng)無(wú)耐力，嚴(yán)重喘息；便秘，年老活動(dòng)量少；失眠，與日間睡眠有關(guān)。　
　　 護(hù)士長(zhǎng)簽名：張× 責(zé)任護(hù)士簽名：趙×　

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