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根管治療常見的誤區(qū)

根管治療常見的誤區(qū):

一、開髓口盡量小一點(diǎn)。

關(guān)于根管治療的開髓,這是事關(guān)根管治療能否成功的第一道屏障。這一步如果沒有做好,根管治療是不可能做得好的。過去我們一直強(qiáng)調(diào),開髓口盡量不要做得太大,這樣可以保留更多的牙體組織,使治療后的牙齒更堅(jiān)固。這一觀點(diǎn)對(duì)于保留牙體組織,增加牙體強(qiáng)度固然是正確的,也是必須要遵循的原則。然而,很多人卻把這一原則給讀錯(cuò)了,錯(cuò)在哪里?到底什么樣的開髓大小才是正確的呢?

最明顯的錯(cuò)誤是髓室頂沒有完全揭開。用探針檢查一下髓室壁到髓室頂上方是否有懸突存在?有的話就是髓室頂沒有揭全,相反,如果用探針檢查發(fā)現(xiàn)從髓室壁到髓室頂上方出現(xiàn)了臺(tái)階,這說明過度切割了不必要的牙體組織。髓室頂完全揭開,這是取得根管治療成功的第一步要求。它的意義在于可以給你看清楚根管的入口究竟在哪里,有多少個(gè)根管入口。根管數(shù)量的變異,形態(tài)的變異是很常見的臨床現(xiàn)象,因此,首先得把髓室完全揭開,才有可能觀察到這些變化。

髓室頂完全揭開是否就可以了呢?這樣的開髓大小是否就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大小呢?當(dāng)然不是。

在明確根管口的情況之后,第二步我們要做的是探查根管的走向,并修正開髓口的大小,以達(dá)到擴(kuò)大針能夠“無阻擋”直線進(jìn)入根管系統(tǒng)內(nèi)。也就是說根管口之上的冠方,包括髓壁和開髓口的牙體側(cè)壁不能對(duì)進(jìn)入根管系統(tǒng)的工作銼產(chǎn)生阻擋。由此,我們可以理解,要達(dá)到這樣的一個(gè)要求,對(duì)于絕大多數(shù)的后牙,尤其是彎曲根管,僅僅是完全揭開髓室頂是無法做到的。

二、局麻下開髓后還要用失活劑。

局麻下開了髓腔之后還要用失活劑,這種狀況也不少見。過去,在麻醉效果和麻醉技術(shù)還跟不上我們牙髓治療的年代,由于麻醉失效快,以至于我們無法在有效的麻醉下進(jìn)行牙髓治療,所以我們還要用失活劑來輔助治療?,F(xiàn)在,麻醉劑的有效時(shí)間和技術(shù)已經(jīng)完全可以滿足我們牙髓治療的需要了,在使用了麻醉后還用失活劑純粹是多此一舉,而且還人為地只埋下了很多的隱患。實(shí)在是不可取。失活劑目前僅限于極少數(shù)個(gè)別案例才會(huì)選用,而無需常規(guī)常規(guī)使用。關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)高效的臨床麻醉技術(shù),以后我們可以專題討論。

三、后牙根管預(yù)備到25號(hào)就可以了,最多也就到30號(hào)了。

根管預(yù)備擴(kuò)大究竟該擴(kuò)多大?臨床上看到很多醫(yī)生都很隨意,我見過很多醫(yī)生告訴我,后牙根管預(yù)備到25號(hào)就可以了,最多也就到30號(hào)了。其實(shí),我們講根管擴(kuò)大是不合理的,更準(zhǔn)確地講是根管清理成形。成形的目的在此不重復(fù)了,各位可以參考一下教科書上都有,很清楚。對(duì)于究竟該將根管預(yù)備到多少號(hào),這才是我們最關(guān)心的。教科書《牙體牙髓病學(xué)》第二版(樊明文主編)給我們的答案是:“若以牙膠尖根管糊劑充填,根管比原來直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào),或用標(biāo)準(zhǔn)器械擴(kuò)至40號(hào)。”

對(duì)這一答案很多人可能并不是太認(rèn)同,可是我要說,它的確是一個(gè)能夠?qū)懭虢炭茣泻芙?jīng)典的敘述方法。為什么呢?很多人不太了解這其中的原因,在此,我們可以加以補(bǔ)充和解釋一下。

首先我們來解決第一個(gè)問題,“根管比原來直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào)。”這是第一個(gè)衡量根管擴(kuò)多大的標(biāo)準(zhǔn)??墒菃栴}在于我們?cè)撊绾蝸砼袛?ldquo;根管原來的直徑”呢?解決了這個(gè)問題,概括多少就清楚了。我們可以這樣認(rèn)為,當(dāng)?shù)谝桓湃敫軆?nèi)能獲得正確的工作長度,并且有一定阻澀感的器械,這根器械的直徑代表了根管原來的直徑。這兩個(gè)條件同時(shí)滿足,我們認(rèn)為你已經(jīng)找到了原來的根管直徑。假如你初始器械是8號(hào),沒有阻塞感,但可以獲得工作程度,不算,再用大一號(hào)的10號(hào)器械,有少量的阻塞感,并獲得了工作長度,那么這個(gè)根管原來的直徑用10號(hào)代表。再往上擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào),就應(yīng)該是25號(hào)。

從上面的例子當(dāng)中我們可以看到,用“根管比原來直徑至少應(yīng)擴(kuò)大3個(gè)器械號(hào)”這一標(biāo)準(zhǔn),最小我們有6號(hào)和8號(hào)的,豈不是最終的器械號(hào)甚至可以小于25號(hào)?這是一個(gè)很好的問題。接下來我們還要提出第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。教科書上的第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是“或用標(biāo)準(zhǔn)器械擴(kuò)至40號(hào)”。為什么我們要把第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)定為40號(hào)呢?30號(hào)或者再小一點(diǎn)可以嗎?這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的確定是有依據(jù)的,不是隨意確定的。通過對(duì)牙齒根尖解剖的研究,根尖孔開口通常不小于30微米。我們可以認(rèn)為一般的根尖開口都要大于30微米,這相當(dāng)于30號(hào)根管預(yù)備器械的尖端大小。因此30號(hào)器械進(jìn)入后對(duì)根尖位置基本沒有清理成形的效果,當(dāng)我們?cè)黾拥?0號(hào)時(shí),就可以對(duì)根尖區(qū)產(chǎn)生作用了。所以這個(gè)第二標(biāo)準(zhǔn)40號(hào)就這樣定下來了。

那么,我們已經(jīng)理解了根管擴(kuò)大的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),究竟我們?cè)撊绾蝸泶_定我到底該遵循那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢?臨床如何來把握呢?這也是我們必須要解決的實(shí)際問題。

再回過來看兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)如果我們用在細(xì)小根管上會(huì)出現(xiàn)什么問題?預(yù)備后的根管太細(xì)小,不利于我們嚴(yán)密充填。這樣就不符合我們根管預(yù)備成形的目的。所以對(duì)細(xì)小根管我們不適合選用這一標(biāo)準(zhǔn)。反過來對(duì)于比較粗大的根管,比如上頜第一恒磨牙的腭根,根管原來的直徑可能就已經(jīng)是30號(hào)或者40號(hào)了,這時(shí)使用第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),我們就應(yīng)該擴(kuò)到45號(hào)或者55號(hào)。第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)我們可以用在細(xì)小根管上,而用在粗大的根管上顯然是不合適的。

至此,我們對(duì)于教科書上給出的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都已經(jīng)討論過了。事實(shí)上,臨床中我們還是不能完全機(jī)械地來套用這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),尤其是第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的表述非常嚴(yán)謹(jǐn),他有了“至少”兩個(gè)字。很多時(shí)候我們會(huì)忽略這兩個(gè)字,就把它作為一個(gè)定量的標(biāo)準(zhǔn),這是不對(duì)的。在根管系統(tǒng)腐質(zhì)比較多的時(shí)候,我們需要擴(kuò)大不止3個(gè)器械號(hào),直到腐質(zhì)清理完畢為止。

四、根管治療后預(yù)防術(shù)后疼痛,最好是開放一次。

很多醫(yī)生在第一次根管治療后,為了預(yù)防術(shù)后疼痛,都會(huì)習(xí)慣性地開放髓腔,第二次再封藥消毒。這是一個(gè)非常嚴(yán)重的錯(cuò)誤。這里涉及到兩個(gè)問題,如何來斷定是否需要開放髓腔?如何才能有效地預(yù)防根管治療的診簡疼痛的發(fā)生?

首先我們來看第一個(gè)問題,如何來斷定是否需要開放髓腔?我們要理解開放髓腔的目的是什么?建立引流通道,減輕根尖周組織的壓力。這里必須注意的是“根尖周組織的壓力”,根尖周組織的壓力什么時(shí)候會(huì)有?當(dāng)然是根尖周有急性炎癥的時(shí)候,有炎性滲出。引流什么?也是引流根尖周的炎性物質(zhì)。不管怎么樣,我們可以得出這樣一個(gè)結(jié)論,髓腔開放引流主要是針對(duì)根尖周組織的急性炎癥。那么慢性炎癥呢?我們是否也要引流呢?如果急性病變僅限于牙髓內(nèi),包括根髓,而沒有波及到根管系統(tǒng)外的根尖周組織呢?我們是否也要引流?回答當(dāng)然是否定的,因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候根本就沒有任何東西給你引流,純粹是多此一舉,成功的根管治療必須牢記的一條原則是,在根管系統(tǒng)預(yù)備成形后,必須及時(shí)地、嚴(yán)密地封閉消毒。多余的開放髓腔只會(huì)造成根管系統(tǒng)的二次感染的機(jī)會(huì)。

至于第二個(gè)問題,如何才能有效地預(yù)防根管治療的診間疼痛的發(fā)生?這一問題比較復(fù)雜,這里限于篇幅關(guān)系,只能簡單地?cái)⑹?。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理從醫(yī)生的角度講,要避免診間痛的發(fā)生,必須嚴(yán)格操作規(guī)范,通常很少會(huì)發(fā)生。簡單講,只要你的工作長度定位準(zhǔn)確,預(yù)備根管的手法得當(dāng),在治療過程中沒有造成根尖激惹,在根管預(yù)備過程中及時(shí)大量地清洗根管,選用適合的根管消毒藥物,通常診間痛是很少發(fā)生的。當(dāng)然必要的醫(yī)囑和解釋也是必不可少的。這決不是我們可以任意開放髓腔的理由。

五、瘺管還沒有愈合,所以根管還不能封閉。

在臨床上還見到過不少醫(yī)生,在根管清理成形后一直開放髓腔,以期等待根尖區(qū)慢性瘺管的愈合。這時(shí)常見的錯(cuò)誤之一。我們?cè)诟芟到y(tǒng)內(nèi)的消毒滅菌,通常對(duì)根管系統(tǒng)以外的根尖周組織作用有限,更何況是在髓腔開放的情況下。經(jīng)過我們對(duì)根管系統(tǒng)內(nèi)的清理消毒后,使根管系統(tǒng)內(nèi)處于無菌的狀態(tài),而根管系統(tǒng)之外的根尖周病灶,需要機(jī)體自身的修復(fù)能力來恢復(fù)。這不是根管治療本身所擔(dān)負(fù)的責(zé)任。我們可以看到完善的根管治療后,根尖區(qū)病灶長期存在的案例也不少,這時(shí)只能借助根尖區(qū)外科治療的方法來加以處理。至于瘺管,也只有在根管系統(tǒng)徹底清理消毒后,即使封閉根管系統(tǒng),才可以為瘺管的愈合創(chuàng)造一個(gè)愈合環(huán)境。很多時(shí)候在我們清理根管后封藥消毒,一、兩個(gè)星期后,絕大部分的瘺管都會(huì)自然愈合。因此,開放髓腔決不會(huì)使根尖區(qū)瘺管愈合的,而且,瘺管的存在與否也不是根管充填的絕對(duì)指征。不要再做徒勞無功的事情了。

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