妊娠糖尿病：

妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱(chēng)糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病，又稱(chēng)為妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%.GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜。對(duì)母兒均有較大危害，必須引起重視。

一、病因：

1.妊娠對(duì)糖尿病的影響

妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖。

2.糖尿病對(duì)妊娠的影響

妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大，母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍較高。

3.對(duì)孕婦的影響

（1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%.

（2）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。GDM并發(fā)妊娠高血壓疾病可能與存在嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。

（3）感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。

（4）羊水過(guò)多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。

（5）因巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高。

（6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化。加之高血糖及胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，代謝紊亂進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進(jìn)一步發(fā)展為代謝性生酸中毒。

（7）GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%.遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病。

4.對(duì)胎兒的影響

（1）巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%.其原因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中。促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀干過(guò)度發(fā)育。

（2）胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）發(fā)生率為21%.妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后。

（3）易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%.

（4）胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是構(gòu)成圍生兒死亡的重要原因。

5.對(duì)新生兒的影響

（1）新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。

（2）新生兒低血糖新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。

二、臨床表現(xiàn)

妊娠期有多飲、多食、多尿癥狀，或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重>90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大胎兒者。

三、診斷

糖尿病家族史、年齡>30歲、肥胖醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理、巨大兒分娩史、無(wú)原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征兒分娩史、胎兒畸形史等。

四、治療

1.糖尿病患者可否妊娠的條件

（1）糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，不宜妊娠。

（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下妊娠。

（3）從孕前開(kāi)始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。

2.糖代謝異常孕婦的治療

（1）妊娠期血糖控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)孕婦無(wú)明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分鐘：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小時(shí)：4.4～6.7mmol/L；夜間：4.4～6.7mmol/L.

（2）飲食治療飲食控制很重要。理想的飲食控制目標(biāo)：既能保證和提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。

（3）藥物治療對(duì)飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。

（4）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒治療在監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時(shí)，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素O.1U/（kg·h）靜滴。每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖>13.9mmol/L，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴。血糖≤13.9mmo1/L，開(kāi)始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

3.孕期母兒監(jiān)護(hù)

每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每?jī)芍軝z查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。

4.分娩時(shí)機(jī)

原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時(shí)間。血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，并注人地塞米松促胎兒肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。

5.分娩方式

妊娠合并糖尿病，有巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對(duì)糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎史的孕婦。應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

6.分娩期處理

（1）嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

（2）陰道分娩，臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)。胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射正規(guī)胰島素醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。

（3）剖宮產(chǎn)，在手術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，一般在早上監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后每2～4小時(shí)測(cè)一次血糖，直到飲食恢復(fù)。

（4）產(chǎn)后處理，產(chǎn)褥期胎盤(pán)排出后。體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。

（5）新生兒出生時(shí)處理，新生兒出生時(shí)應(yīng)進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。尤其是孕期血糖控制不滿(mǎn)意者需給予監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在哺乳開(kāi)始同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。