脈癥的取合：

一個(gè)正確診斷的確立，須要建立在對客觀病情全面占有的基礎(chǔ)上，而望聞問切就是獲得這種材料的必要手段。醫(yī)者經(jīng)過全而收集病情并對其做深入縝密的分析，最后得出合乎實(shí)際的判斷，從而完成了辨證的全過程。通常對四診獲得的材料越豐富全而，越有利于彼此間的互相聯(lián)系與印證，診斷的正確性就越高醫(yī)學(xué)/教育網(wǎng)搜集整理。

每病皆有應(yīng)見之脈癥，如太陽傷寒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，無汗而喘，口和不渴，脈浮緊。邪八少陽而現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，脈弦細(xì)。脈數(shù)見熱證，脈遲見寒證，虛證脈弱，實(shí)證脈強(qiáng)，脈浮有表證，脈沉有里證，由于脈象與癥狀表現(xiàn)相一致，古人稱之為脈癥相應(yīng)，這是發(fā)病的一般情況。也有虛證現(xiàn)實(shí)脈，實(shí)證現(xiàn)虛脈，熱證脈遲，寒證脈數(shù)等，由于脈與癥不相吻合，這就是脈癥不應(yīng)。脈癥相應(yīng)者為順，治療起來一般較為順手，脈癥不應(yīng)為逆，治療起來較為復(fù)雜。

由于脈癥不應(yīng)是癥狀和脈象各反映一種性質(zhì)的病癥，其中因有一真一假而不能并存，就須舍棄一方，而以另一方為判斷疾病的依據(jù)，因有取有舍，前人對這種情況就稱為脈癥的取舍。辨證過程中脈癥取舍說的由來已久，陶節(jié)庵就是對此論述較早的一位醫(yī)家。陶氏在其所謂邪熱入府，大便難也，大便不難，豈敢下乎？其脈雖沉，亦有可汗者，謂少陰病，身有熱也，假若身不發(fā)熱，豈敢汗乎？此取癥不取脈也。“陶氏又說：”大抵病人表里虛實(shí)不同，邪之傳變有異，有癥變者，或有脈變者，或有取癥不取脈者，或有取脈不取癥者。“爾后，李中梓、張景岳、張路玉、何夢瑤諸醫(yī)家，都曾論及這個(gè)問題并有所發(fā)揮，成為診斷學(xué)中一個(gè)組成部分。下面分舍脈從癥與舍癥從脈兩個(gè)方面予以敘述。

舍脈從癥

所謂舍脈從癥，是指脈癥不應(yīng)，經(jīng)過醫(yī)者分析，認(rèn)為癥狀反映了疾病的本質(zhì)特征，從而作為判斷疾病的依據(jù)，因脈象對辨證無甚意義而不予考慮，稱為舍脈從癥。李中梓說：“脈促為陽，常用葛根芩連清之矣，若脈促厥冷為虛脫，非灸非溫不可，此又非促為陽盛之脈也。脈遲為寒，常用干姜附子溫之矣，若陽明脈遲，不惡寒，身體濈濺汗出，則用大承氣，此又非遲為陰寒為脈矣。皆從癥不從脈也。”李氏舉例本之仲景《傷寒論》。促脈數(shù)而時(shí)止（一說乃急促之謂）一般主陽盛傷陰。熱郁大腸麗致泄瀉并現(xiàn)促際，自當(dāng)用葛根芩連清而止之，這是常法。若雖見促脈，不但無熱象可言，反卻出現(xiàn)身冷肢厥等陽虛癥狀，不但不能作熱泄治療，還急須溫壯心腎之陽。由于脈癥不應(yīng)，李氏通過辨析，認(rèn)為應(yīng)舍脈從癥。另例亦是如此，遲脈為陽不勝陰之候，若遲而有力，非但無虛寒之象，反見到不惡寒，反惡熱，身濈然汗出，大便秘結(jié)等，此時(shí)不能循常以脈遲作寒治，而應(yīng)舍脈從癥接實(shí)熱治之，須用大承氣湯之類方劑瀉熱攻實(shí)。

某些慢性病因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間較久，脈象多無顯著變化或呈現(xiàn)平脈，診斷用藥往往多據(jù)癥而定。小兒發(fā)病因牛理特點(diǎn)及周圍環(huán)境影響，脈象變化起干瞬時(shí)，舍脈從癥之機(jī)也不少。有些老年人因年齡關(guān)系而脈管變得強(qiáng)硬有力，診治時(shí)也應(yīng)考慮到這種脈象外雖強(qiáng)而內(nèi)則虛，不應(yīng)一律視為實(shí)脈。選方用藥宜多據(jù)病癥之表現(xiàn)，須溫則溫，須補(bǔ)則補(bǔ)，不要為脈之假象所惑而輕用涼肝瀉火之品。以上所舉是臨床上常遇到的舍脈從癥的幾種情況。周學(xué)霆有“偏正頭痛不向脈”，“痿癥不從脈”、“老痰不變脈”之說，這當(dāng)然不能一概面論，但在脈不足憑時(shí)則憑癥，這也確是事實(shí)。

合癥從脈

所謂舍癥從脈，簡言之是指辨癥時(shí)脈癥不符，舍棄反映表面現(xiàn)象的癥狀，取反映疾病本質(zhì)的脈診為辨證論治的依據(jù)，稱為舍癥從脈。李中梓說：“結(jié)胸癥具，常以大小陷胸下之矣，脈浮大者不可下，下之則死，是宜從脈面治其表也。身疼痛者，常以桂枝麻黃解之矣。然尺中遲者不可汗，以營血不足故也，是宜從脈而調(diào)其營矣。此皆從脈不從癥也。”這也是據(jù)《傷寒論》以為舍癥從脈的例證。大小陷朐湯治療的結(jié)胸病由痰飲實(shí)熱之邪結(jié)聚胸脅腸胃，脈當(dāng)見沉緊或滑實(shí)有力，此時(shí)始可用二湯峻逐。若脈浮大，或因表邪未凈，或因正氣有虧，結(jié)胸癥雖具，不宜驟然一味攻下，尤其是大陷胸湯。身體疼痛或并兼其它表癥，常用桂枝湯、麻黃湯解表散寒治之；但若尺脈遲緩，是營血不足或陽氣式微，猛浪施以麻桂之劑，極易導(dǎo)致傷陰亡陽，正確的治法是調(diào)其營和其衛(wèi)。這主要是據(jù)脈斷病而決定治法。若舍脈從癥，虛實(shí)不分，寒熱不辨，誤發(fā)其汗，也易致變癥迭起。

脈與癥都是疾病征象的反映，大體上癥以識病，脈以定性。由于疾病種類繁多，且又變化奠測，又兼以臺病宿疾，脈癥表現(xiàn)有典型、非典型及反常之各異，因此，每一疾病都是復(fù)雜的。一脈而主數(shù)病，異病可出現(xiàn)同一癥狀，不但脈癥時(shí)有不統(tǒng)一，即癥或脈本身在反映病情上也有撲朔迷離似是面非的情況。這就產(chǎn)生了脈癥取舍的問題。前代有的醫(yī)家已研究了脈證取舍問題，提出的見解也值得重視。徐靈胎說：“癥者，病之發(fā)現(xiàn)者也。病熱則癥熱，病寒則癥寒，此一定之理；然癥竟有與病相反者，最易誤治，此不可不知者也。如冒寒之病，反身熱而惡熱；傷暑之病反身寒而惡寒；本傷食也，而反易饑能食；本傷飲也，而反大渴口干。此等之病，尤當(dāng)細(xì)考，一或有誤，而從癥用藥，即死生判矣。此其中蓋有故焉：或一對病勢未定，如傷寒本當(dāng)發(fā)熱，其時(shí)尚未發(fā)熱，將來必至于發(fā)熱，此先后之不同也；或內(nèi)外異情，如外雖寒而內(nèi)仍熱是也；或有名無實(shí)，如欲食好飲，及至少進(jìn)即止，飲食之后，又不易化是也；或右別癥相雜，誤認(rèn)此癥為筱癥是也；或此人舊有他病，新病方發(fā)，舊病亦現(xiàn)是也。至于脈之相反，亦各不同：或其人體之脈，與常人不同；或病耗未現(xiàn)于脈；或痰氣阻塞，營氣不利，脈氣乖其所之；或一時(shí)為邪所閉，脈似危險(xiǎn)，氣通即復(fù)；或其本有他癥，仍其舊癥之脈。凡此之類，非一端所能盡。總宜潛心體認(rèn)，審其真實(shí)，然后不為脈癥所惑。”所有這些歸根結(jié)底，與疾病的多樣性、多變性及人體機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，尤其是脈象受各方面因素的影響尤多。臨床上除據(jù)脈象所見探測其主病外，還要考慮到患者的稟賦、生活條件、職業(yè)居處、年齡男女及四時(shí)季節(jié)等等對脈象可能發(fā)生的影響。只有全面加以考慮分析，才能得脈診之真諦，正確評定其實(shí)際價(jià)值。

葉霖說：“人之稟質(zhì)，各有不同，而脈應(yīng)之。如血?dú)馐t脈盛，血?dú)馑t脈衰；血?dú)鉄釀t脈數(shù)，血?dú)夂畡t脈遲；血?dú)馕t脈弱，血?dú)馄絼t脈和；性急人脈急，性緩人脈緩；肥人脈沉，瘦人脈浮；寡婦室女脈濡弱，嬰兒稚子脈滑數(shù)；老人脈弱，壯人脈強(qiáng)；男子寸強(qiáng)尺弱，女子尺強(qiáng)寸弱。又有六脈細(xì)小同等，謂之六陰；洪大同等，謂之六陽。至于酒后脈數(shù)大，飯后脈洪緩，久饑脈空，遠(yuǎn)行脈疾，臨診者皆須詳察。”這些都是經(jīng)驗(yàn)之談，不容忽視。

舍脈從癥與舍癥從脈是中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。這種方法就其實(shí)質(zhì)來談，乃是全面收集材料，并對其做全面的綜合分析，通過對脈癥之互勘互證，在知常達(dá)變的基礎(chǔ)上，透過現(xiàn)象，由表及里，由此及被，去偽存真，揭示本質(zhì)，最后得出合乎實(shí)際的正確判斷?？梢娒}癥從舍說的出現(xiàn)，是有其進(jìn)步意義的。但對于古人所謂的從和舍，我們不應(yīng)停留在字面上做機(jī)械的理解，而應(yīng)領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì)。實(shí)際上舍中有從，從中也有舍，不過對不同疾病及發(fā)病的不同階段，脈與癥在辨析疾病上各有側(cè)重與專長，所發(fā)揮的作用不盡相同而已。無論是癥是脈，若把其孤立隔絕起來，其本身的診斷價(jià)值就會大為減弱，直至喪失。它們是互為依存，互相補(bǔ)充的，只有把二者融為一體，始能收相得益彰之功。對前面所舉脈癥從舍病案，也應(yīng)作如是觀，它們并不曾完全的從一方，也不曾完全的舍一方，只是相對而言罷了。張景岳說：“凡診病之法，固奠妙于脈，然有病脈相符者，有脈病相左者，此中大有玄理。故凡值疑似難明處，必須用四診之法詳問其病由，兼辨其聲色，但于本來先后中正之以理，斯得其真。若不察此而但謂診可憑，信手亂治，亦豈知脈疰最多真假。見有不確，安能無誤？且常診者知之猶易，初診者決之甚難，此四診之所以不可忽也。”此論允當(dāng)，可遵可行。

張景岳有“從舍辨”，于脈癥從舍不無新意。此引錄之，以資參考。“凡治病之法，有當(dāng)舍癥從脈者，有當(dāng)舍脈從疰者，何也？蓋癥有真假，脈亦有真值，凡見脈癥有不相合者，則必有一真一值隱乎其中矣。故有以陽癥見胡脈者，有以陰癥見陽脈者，有以虛證見實(shí)脈者，有以實(shí)證見虛脈者。此陰彼陽，此虛彼實(shí)，將何從乎？病而遇此，最難下手，最易差錯(cuò)，不有真見，必致殺人。矧今人只知見在，不識隱微，凡遇癥之實(shí)而脈之虛者，必直攻其癥而忘其脈之真虛也；或遇脈之弦大面癥之盅者，亦必直攻其脈面忘其癥之無實(shí)也。此其故正以似虛似實(shí)，疑本難明，當(dāng)舍當(dāng)從，孰知其要？醫(yī)有迷途，莫此為甚。余嘗熟察之矣，大都癥實(shí)脈虛者，必其癥為假實(shí)也；脈實(shí)癥虛者，必其脈為假實(shí)也。何以見之？如外雖煩熱而脈見微弱者，必火虛也；腹雖脹病而脈見微弱者，必胃盤也。虛火虛脹，其堪攻乎？此宜從脈之虛不從癥之實(shí)也。其有本無煩熱面脈見洪敬者，非火邪也；本無脹滯面脈見弦強(qiáng)者，非內(nèi)實(shí)也。無熱無脹，其堪瀉乎？此宜從癥之虛，不從脈之實(shí)也。凡此之類，但言假實(shí)，不言假虛，果何意也？蓋實(shí)有假實(shí)，虛無假虛。假實(shí)者病多變幻，此其所以有假也；假虛者虧損既露，此其所以無假也。大凡脈癥不合者，中必有奸；必察其盤以求根本，庶乎無誤，此談不易之要法也。

“真實(shí)假虛之候，非曰必?zé)o，如如寒邪內(nèi)傷，或食停氣滯而心假急痛，以致脈道沉伏?；虼倩蚪Y(jié)—證，此以邪閉經(jīng)絡(luò)而然，脈雖若虛，而必有痛脹等癥可據(jù)者，是誠假虛之脈，本非虛也。又若四肢厥逆，或惡風(fēng)怯寒面脈見滑微-癥，此由熱極生寒，外雖若虛而內(nèi)有煩熱便結(jié)等癥可據(jù)者，是誠假虛之病，本非虛也。大抵假虛之證，只此二條。若有是實(shí)脈而無是實(shí)癥，即假實(shí)脈也；有是實(shí)癥而無實(shí)脈，即假實(shí)癥也。知假知真，即知所從舍矣。近見有治傷寒者，每以陰脈作伏脈，不知伏脈之體，雖細(xì)雖微，亦必隱隱有力，亦必明明有癥，豈容任意胡猜以草菅人命哉！仁者必不然也。

“又有從脈從癥之法，乃以病有輕重為言也。如病本輕淺別無危候者，但因見在以治其標(biāo)，自無不可，此從癥也。若病關(guān)藏氣，稍見疑難，則必須詳辨虛實(shí)，憑脈下藥，方為切當(dāng)。所以輕者從癥十惟一二，重者從脈十當(dāng)八九，此脈之關(guān)系非淺也。雖日脈有真假，而實(shí)由人見之不真耳，脈亦何從假哉！”