【概述】

肝性腦病過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，是肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重衰竭的表現(xiàn)之一。主要癥狀特征有意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，而亞臨床或隱性肝性腦病指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。門(mén)體分流性腦病最為多見(jiàn)，發(fā)生的主要機(jī)制是門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝臟流人體循環(huán)。肝性腦病屬中醫(yī)的“昏迷”、“急黃”、“肝厥”等范疇。

【病因病理】

本病病位在肝、腦，與肝、腎、腦、脾、胃等臟腑有關(guān)。常因肝病遷延不愈，邪熱疫毒，傷及陰液，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或因木旺克土，肝氣犯脾，脾胃虛弱，聚痰生濕，痰濁上蒙清竅，以致神昏不識(shí)。本病病情危重，邪實(shí)正虛，肝腎陰竭。

【診斷要點(diǎn)】

1.有急、慢性嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)、腔側(cè)支循環(huán)的存在。大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見(jiàn)）；小部分腦病見(jiàn)于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段；更少見(jiàn)的有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.臨床分為四期一期只有輕微的性格改變和行為異常；二期可有睡眠障礙、意識(shí)錯(cuò)亂、行為舉止異常、撲翼樣震顫；三期有昏睡、精神嚴(yán)重錯(cuò)亂；四期有意志喪失、昏迷，同時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣、肝臭等，撲翼樣震顫反而消失。

3.肝性腦病的誘因常見(jiàn)的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。

4.明顯肝功能損害或血氨升高。

5.腦電圖異常，腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且對(duì)預(yù)后有一定的意義。

6.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。

【辯證分型】

1.熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動(dòng)癥狀：身熱顴紅，口干且苦，不寐盜汗，煩躁不安湖言亂語(yǔ)，鼻衄齒衄，大便干結(jié)，小便短赤，可有撲翼樣震顫。舌紅絳，苔少或黃糙，脈弦細(xì)數(shù)。

證候分析：熱毒傷及肝陰，陰虛內(nèi)熱，故身熱顴紅、口干且苦、盜汗；熱毒擾亂神明，故煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、夜難成寐；熱迫血妄行，則見(jiàn)鼻衄牙宣；熱毒下迫腸道和膀胱，可有大便干結(jié)、小便短赤；陰虛風(fēng)動(dòng)測(cè)有撲翼樣震顫；舌紅絳、苔少或黃糙、脈弦細(xì)數(shù)均為熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動(dòng)之象。

2.瘀血痰濁，閉阻清竅癥狀：面色晦滯，胸悶腹脹，喉中痰聲，精神癡呆，表情冷漠，漸至神志模糊，言語(yǔ)不清，昏不識(shí)人，或見(jiàn)黃疸，嘔血色黯，腹大筋露，皮膚有紅絲赤縷。舌黯有瘀斑，苔厚膩，脈濡。

證候分析：脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，阻遏陽(yáng)氣，氣機(jī)不暢，故面色晦滯、胸悶腹脹、喉中痰聲；痰蒙清竅，則精神癡呆、表情冷漠、漸至神志模糊、言語(yǔ)不清、昏不識(shí)人；濕郁化熱，熏蒸肝膽，可見(jiàn)黃疸；濕阻氣遏日久，導(dǎo)致瘀血停留，可見(jiàn)嘔血色黯、腹大筋露。

皮膚有紅絲赤縷；舌黯有瘀斑、苔厚膩、脈濡是為痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀之象。

3.臟腑虛極，肝腎陰竭癥狀：昏迷日久，譫語(yǔ)氣促，肢體強(qiáng)直，手足痙攣，散發(fā)特殊肝臭，小搜短少或癃閉不通。舌質(zhì)紅絳，苔焦黃，脈微細(xì)數(shù)。

證候分析：臟腑虛衰，肝腎陰竭，陽(yáng)失承制，神明逆亂，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)；陰竭風(fēng)動(dòng)，故肢體強(qiáng)直，手足痙攣；臟腑虛竭，則氣促，散發(fā)特殊肝臭；腎元虧虛，開(kāi)合不利，可有小溲短少或癃閉不通；舌質(zhì)紅絳、苔焦黃、脈微細(xì)數(shù)為肝腎陰竭之象。

【分型治療】

1.熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動(dòng)治則：育陰熄風(fēng)，瀉熱解毒。

方藥：三甲復(fù)脈湯合黃連解毒湯加減。

羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麥冬12克阿膠9克龜版12克鱉甲12克牡蠣30克麻仁9克黃芩9克黃連3克梔子9克生大黃9克甘草6克隨癥加減：有撲翼樣震顫者，加天麻6克、鉤藤12克，以平肝熄風(fēng)；鼻衄齒衄者，加白茅根30克、白及、側(cè)柏葉各9克，以止血；便秘者，加芒硝30克，以泄熱通便。

2.瘀血痰濁，閉阻清竅治則：祛瘀導(dǎo)滯，豁痰開(kāi)竅。

方藥：滌痰湯加減送服蘇合香丸。

半夏9克膽南星12克陳皮6克枳殼12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克紅花6克赤芍9克川芎6克蘇合香丸1粒（吞）隨癥加減：有嘔血者，加白及9克、參三七粉3克、花蕊石15克，以止血；腹大筋露者，加陳葫蘆、蟲(chóng)筍各9克，以利水消腫；見(jiàn)黃疸者，加茵陳12克、黃芩、梔子各9克，以清熱利濕退黃。

3.臟腑虛極，肝腎陰絕治則：育陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)開(kāi)竅。

方藥：大定風(fēng)珠加減送服安宮牛黃九。

雞子黃（生）2枚阿膠9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麥冬15克麻仁9克龜版12克鱉甲12克生牡蠣30克石菖蒲12克安宮牛黃九1粒（吞）甘草6克隨癥加減：肢體強(qiáng)直，手足痙攣者，加葛根12克、天麻6克、鉤藤I(mǎi)Z克，以平肝熄風(fēng)；喉中痰涎鳴響，肝臭，便結(jié)者，加黃連3克、半夏9克、生大黃9克，以清熱化痰通便；尿少者，加車(chē)前子15克（包煎。、澤瀉15克，以淡滲利水。

【中成藥】

1.安宮牛黃丸每次1粒（吞），每日1～2次。

2.蘇合香丸每次半?；?粒，每次1～2次。

3.醒腦靜注射液每次10～20毫升，溶于等甚葡萄糖注射液500毫升內(nèi)靜脈滴注，每日1次。

【簡(jiǎn)便方】

1.菖蒲9克、天麻6克、鉤藤12克，水煎服，每日l(shuí)次。

2.龜版15克、鱉甲15克、牡蠣15克，水煎服，每日1次。

【其它療法】

針灸療法：取穴肝俞、脾俞、氣海、水分、豐隆。

涌泉；還可灸神闕。

消除誘因：

（1）必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。

（2）注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

（3）灌腸或?qū)a，清除腸內(nèi)積食、積血，抑制腸內(nèi)細(xì)菌，減少氨形成。

（4）當(dāng)肝性腦病并發(fā)少尿、氮質(zhì)血癥時(shí)，可考慮血液透析。

對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿(mǎn)意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。

【注意事項(xiàng)】

1.積極防治肝病。避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。嚴(yán)密觀察肝病患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)治療。

2.注意護(hù)理用冰帽降低顱內(nèi)溫度，保護(hù)腦細(xì)胞功能；深昏迷者，要保持呼吸道通暢，應(yīng)作氣管切開(kāi)給氧；防治腦水腫；防止出血與休克。

3.患者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，補(bǔ)充高糖、高維生素。有腹水者忌鹽?；杳圆荒苓M(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。糾正患者的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。

4.誘因明確且容易消除者（例如出血、缺鉀等）的預(yù)后較好。肝功能較好，作過(guò)分流手術(shù)，由于進(jìn)食高蛋白而引起的門(mén)體分流性腦病預(yù)后尚佳。有腹水。

黃疽、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。