外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第47期

問題索引：

一、【問題】患者，女性，62歲。長期感腰背部及四肢長骨疼痛，一直未作特殊處理；近3天來無明顯誘因，肱骨及股骨干疼痛加重，活動受限，遂來我院就診；入院后查體：右側(cè)肱骨及左側(cè)股骨干畸形，局部骨質(zhì)隆起，壓痛明顯，不能活動；X線提示長骨骨干局部有大小不等的透亮區(qū)，病理性骨折及彌漫性脫鈣的表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢查：血清總鈣2.96mmol/L，血清游離鈣1.57mmol/L，PTH 1-84測定20.5pmol/L，腎功能檢查提示氮質(zhì)血癥。1.初步診斷是？2.若患者入院后第二天血鈣升至3.77mmol/L，針對高血鈣的緊急處理有？3.患者行甲狀旁腺次全切之后，可出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有？

二、【問題】患者男，48歲。體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石入院，入院后檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。查血鈣為13mg/dl，血磷0.63mmol/L，PTH 27pmol/L.1.最可能的原因是？2.患者出現(xiàn)手足抽搐的原因是？

三、【問題】甲狀腺癌病理類型中惡性度最高的是？

四、【問題】甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)不包括？

具體解答：

一、【問題】患者，女性，62歲。長期感腰背部及四肢長骨疼痛，一直未作特殊處理；近3天來無明顯誘因，肱骨及股骨干疼痛加重，活動受限，遂來我院就診；入院后查體：右側(cè)肱骨及左側(cè)股骨干畸形，局部骨質(zhì)隆起，壓痛明顯，不能活動；X線提示長骨骨干局部有大小不等的透亮區(qū)，病理性骨折及彌漫性脫鈣的表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢查：血清總鈣2.96mmol/L，血清游離鈣1.57mmol/L，PTH 1-84測定20.5pmol/L，腎功能檢查提示氮質(zhì)血癥。

1.初步診斷是？

A.甲狀旁腺功能亢進(jìn)

B.甲狀腺功能亢進(jìn)

C.高鈣血癥

D.纖維性囊性骨炎

E.骨肉瘤

F.腎癌骨轉(zhuǎn)移

【解答】ACD

本題是典型的甲狀旁腺功能亢進(jìn)案例，甲旁亢女性多見，60歲左右為發(fā)病高峰，外科將其分為骨型（本題）、腎型和混合型；本病由于大量分泌PTH，使骨鈣釋放入血，引起高鈣血癥，骨質(zhì)疏松、病理性骨折等；開始多為腰背部、髖部、肋骨和四肢的骨痛，后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎（X線提示長骨骨干局部形成大小不等的透亮區(qū)），由于長期高鈣，可影響腎小管功能，逐漸演變成氮質(zhì)血癥，本題最核心的題眼是PTH測定，一般均在10pmol/L以上，故診斷ACD.

2.若患者入院后第二天血鈣升至3.77mmol/L，針對高血鈣的緊急處理有？

A.大量滴入生理鹽水

B.呋塞米利尿

C.降鈣素皮下注射

D.血液透析

E.糖皮質(zhì)激素靜滴

F.帕米膦酸鈉靜滴

G.緊急手術(shù)切除甲狀旁腺

【解答】ABCDEF

甲旁亢患者血清鈣＞3.75mmol/L時(shí)應(yīng)視為高鈣危象，應(yīng)予以緊急處理，常用方法有大量滴注生理鹽水，與呋塞米一樣具有促進(jìn)鈣從尿液排出的作用；帕米膦酸鈉可延緩骨溶解性病變的發(fā)展；糖皮質(zhì)激素降低血鈣的作用則是減少小腸對鈣的吸收，同時(shí)抑制腎小管對鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄。降鈣素主要生理功能則是降低血鈣、血磷的水平，故選ABCDEF.

3.患者行甲狀旁腺次全切之后，可出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有？

A.胰腺炎

B.消化性潰瘍

C.低鈣血癥

D.肢端發(fā)麻

E.低鎂血癥

F.喉返神經(jīng)損傷

【解答】ACDEF

甲旁亢患者術(shù)后可導(dǎo)致胰腺炎，目前機(jī)制尚未明朗；術(shù)中探查可損傷喉返神經(jīng)，由于甲旁腺切除可導(dǎo)致低鈣血癥和低鎂血癥，低血鈣可導(dǎo)致患者面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴(yán)重時(shí)手足抽搐。

二、【問題】患者男，48歲。體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石入院，入院后檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。查血鈣為13mg/dl，血磷0.63mmol/L，PTH 27pmol/L.

1.最可能的原因是？

A.原發(fā)性尿路結(jié)石

B.腎癌

C.胰腺癌

D.甲狀旁腺功能亢進(jìn)

E.甲狀腺癌

F.以上都不是

【解答】D

PTH測定值升高是診斷甲狀旁腺功能康靜癥最可靠的直接證據(jù)，可高達(dá)正常值的數(shù)倍。（PTH正常值：1-10pmol/L）血磷一般小于：0.65-0.97mmol/L.血鈣是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)首要指標(biāo)（血鈣正常值：2.1-2.5mmol/L），甲狀旁腺功能亢進(jìn)可大于3.0mmol/L（以上正常數(shù)值均來自八版外科學(xué)數(shù)據(jù)）。血鈣不同單位值的轉(zhuǎn)換mg/dL×0.2495→mmol/L；mmol/L×4.008→mg/dL（轉(zhuǎn)換計(jì)算復(fù)雜，了解結(jié)果即可）。

2.患者出現(xiàn)手足抽搐的原因是？

A.喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷

B.喉上神經(jīng)外支損傷

C.喉返神經(jīng)前支

D.喉返神經(jīng)后支

E.甲狀旁腺受累

F.甲狀旁腺的血液供應(yīng)受累

【解答】EF甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。PTH主要生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，致血鈣和血鱗濃度升高。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變或者身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏等都可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等。切除甲狀旁腺后，容易發(fā)生低鈣血癥，一旦發(fā)生可及時(shí)補(bǔ)鈣。

三、【問題】甲狀腺癌病理類型中惡性度最高的是？

A.乳頭狀癌

B.濾泡狀腺癌

C.未分化癌

D.髓樣癌

E.以上都不對

【解答】C

甲狀腺癌按腫瘤的病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，未分化癌惡性程度最高。臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）乳頭狀腺癌30-45歲女性多見，淋巴轉(zhuǎn)移為主，惡性度較低，單發(fā)，質(zhì)硬不平、活動受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓的癥狀，手術(shù)根治為主，預(yù)后良好。（2）濾泡狀腺癌以50歲左右女性偏多，血行轉(zhuǎn)移為主，中度惡性，腫塊硬、邊界不清，發(fā)展較快，手術(shù)、放療都需要，預(yù)后較差。（3）髓樣癌中年男女相近，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，中度惡性，有家族史，產(chǎn)生降鈣素，有低血鈣的表現(xiàn)，手術(shù)治療為主，預(yù)后尚可。（4）未分化癌老年男女相近，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，高度惡性，浸潤廣泛，生長迅速，甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移，放療為主，預(yù)后極差。

四、【問題】甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)不包括？

A.偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺有一個(gè)硬而不光滑腫塊

B.近甲狀腺峽部活動度大的腫塊

C.甲狀腺腫塊短期內(nèi)迅速增大

D.甲狀腺包塊伴聲嘶E.甲狀腺包塊伴頸淋巴結(jié)腫大

【解答】B

甲狀腺癌按腫瘤的病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，未分化癌惡性程度最高。臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）乳頭狀腺癌30-45歲女性多見，淋巴轉(zhuǎn)移為主，惡性度較低，單發(fā)，質(zhì)硬不平、活動受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓的癥狀，手術(shù)根治為主，預(yù)后良好。（2）濾泡狀腺癌以50歲左右女性偏多，血行轉(zhuǎn)移為主，中度惡性，腫塊硬、邊界不清，發(fā)展較快，手術(shù)、放療都需要，預(yù)后較差。（3）髓樣癌中年男女相近，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，中度惡性，有家族史，產(chǎn)生降鈣素，有低血鈣的表現(xiàn)，手術(shù)治療為主，預(yù)后尚可。（4）未分化癌老年男女相近，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，高度惡性，浸潤廣泛，生長迅速，甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移，放療為主，預(yù)后極差。

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