過(guò)大的聯(lián)盟和機(jī)構(gòu)對(duì)市場(chǎng)并非有利，機(jī)構(gòu)膨脹過(guò)快可能導(dǎo)致管理效率下降，競(jìng)爭(zhēng)下降。也就是拆和合的度的問(wèn)題，這在中國(guó)同樣是需要深思的。

由于用人成本不斷攀升，加上奧巴馬醫(yī)改對(duì)醫(yī)院使用電子病歷的要求更加嚴(yán)格，進(jìn)一步造成成本上升，越來(lái)越多獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生開(kāi)始放棄自主經(jīng)營(yíng)，改而加入醫(yī)院。這一趨勢(shì)近年來(lái)愈加明顯，甚至有醫(yī)生表示，由于越來(lái)越多的年輕人怕麻煩不愿自己執(zhí)業(yè)，未來(lái)10年獨(dú)立全科醫(yī)生可能成為“恐龍”。

舉個(gè)例子，在美國(guó)醫(yī)療相對(duì)發(fā)達(dá)的東部康涅狄格州，根據(jù)當(dāng)?shù)匾患颐襟wCT Mirror2013年的統(tǒng)計(jì)，過(guò)去一年之內(nèi)越來(lái)越多的獨(dú)立執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生放棄了自己經(jīng)營(yíng)的事業(yè)，轉(zhuǎn)而加入當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)療組織Yale-New Haven Health system，這家醫(yī)療組織在2012年到2013年之間招募了超過(guò)100名醫(yī)生。難怪當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)如果這一趨勢(shì)持續(xù)下去，獨(dú)立全科醫(yī)生真的要絕種了。

讓美國(guó)醫(yī)生放棄自主經(jīng)營(yíng)的理由有三方面。首先是越來(lái)越高的用人成本。自營(yíng)診所的全科醫(yī)生需要雇傭秘書、護(hù)士、助理等人員輔助其治療，而員工的工資和福利（主要是保險(xiǎn)）近年來(lái)水漲船高，讓小型診所難以承受。其次，奧巴馬的醫(yī)改嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)生和醫(yī)院使用電子病例，否則將會(huì)被處以罰款。電子病歷系統(tǒng)成本很高，購(gòu)買系統(tǒng)和后期維護(hù)都是一大筆開(kāi)銷，規(guī)模較小的診所無(wú)力承受。最后，越小的診所和保險(xiǎn)公司的議價(jià)能力越弱。雖然耗材、用人和系統(tǒng)成本都在上升，小型診所卻不能以病人量為籌碼去和保險(xiǎn)公司談判，在支付比例沒(méi)有上升的情況下，其他成本開(kāi)銷卻快速上漲，導(dǎo)致很多獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不得不加入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

獨(dú)立醫(yī)生真的會(huì)成為“恐龍”嗎？未來(lái)有這樣幾種可能性。一種是大小結(jié)盟。目前已經(jīng)在美國(guó)出現(xiàn)類似大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和小診所結(jié)盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣價(jià)為當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)生建立電子病例體系，社區(qū)醫(yī)生可以選擇和Yale結(jié)盟或不結(jié)盟，這種合作模式能夠幫助大醫(yī)院拓展其服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)和便捷性，也可以幫助小醫(yī)院成為大聯(lián)盟的一部分和保險(xiǎn)公司議價(jià)，并獲得相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)。

另一種可能則是是全科加?？平M成的中型診所或聯(lián)合體。由守門人全科醫(yī)生加上幾位在領(lǐng)域內(nèi)有專長(zhǎng)的醫(yī)生組成的中型診所在這一輪醫(yī)療變革中的存活可能性似乎比小型獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更高。這類診所的規(guī)模稍大，配套方面可能更好，幾個(gè)不同領(lǐng)域的醫(yī)生聯(lián)盟有助于吸引更多客流，尤其是針對(duì)慢性病的內(nèi)科和全科醫(yī)生。

雖然獨(dú)立執(zhí)業(yè)不會(huì)真正絕種，但診所仍可能往稍大的規(guī)模和聯(lián)盟方向變化，這一方面是成本壓力所迫，一方面是和支付方議價(jià)的能力會(huì)增加。但過(guò)大的聯(lián)盟和機(jī)構(gòu)對(duì)市場(chǎng)并非有利，機(jī)構(gòu)膨脹過(guò)快可能導(dǎo)致管理效率下降，同時(shí)市場(chǎng)集中化雖然會(huì)增加服務(wù)方議價(jià)的能力，卻也可能造成競(jìng)爭(zhēng)下降。因此在規(guī)模和成本控制中間必須要尋找一個(gè)平衡，既能夠幫助中小機(jī)構(gòu)承擔(dān)提高效率所需的成本，又不至于讓市場(chǎng)的分散和競(jìng)爭(zhēng)消失導(dǎo)致獨(dú)大，也就是拆和合的度的問(wèn)題，這在中國(guó)同樣是需要深思的。