護(hù)理記錄常見書寫問題：

1.護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符

（1）有醫(yī)囑無護(hù)理措施記錄；

（2）有護(hù)理措施記錄無醫(yī)囑；

（3）醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間不符。

例如：

①某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護(hù)士給藥后卻未將此處理寫入護(hù)理記錄當(dāng)中。

②某高熱患者物理降溫，護(hù)理記錄上記錄了該護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)但醫(yī)囑單上卻無該項(xiàng)醫(yī)囑。

2.護(hù)理記錄前后矛盾

護(hù)理記錄前后矛盾，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷患者病情。

例如：

患者前面記錄病情變化時(shí)寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評(píng)價(jià)時(shí)卻寫成“淺昏迷，神志模糊”。

3.護(hù)理記錄涂改與缺項(xiàng)

護(hù)理記錄中涂改現(xiàn)象較多，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)）規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

例如：

①對(duì)日期、時(shí)間、重要的詞句、體溫單或生命體征數(shù)據(jù)涂改；

②對(duì)用藥時(shí)間、用法及劑量的涂改；

③對(duì)長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑簽名的涂改；

④缺項(xiàng)常見情況包括：搶救記錄漏項(xiàng)，護(hù)理記錄漏簽名，漏寫診斷、頁碼、住院號(hào)及患者入院首次生命體征等。

4.護(hù)理記錄不全面

及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)。

例如：

①某患者尿少，護(hù)理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少，已通知醫(yī)生。”之后卻沒有動(dòng)態(tài)記錄處理措施及效果。

②某患者心功能不全，心率120次/分 ，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理護(hù)理人員遵醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護(hù)理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

5.醫(yī)護(hù)記錄不吻合

面對(duì)同一位患者，醫(yī)生的記錄與護(hù)理記錄不吻合。

例如：

①某腦血栓形成患者的意識(shí)評(píng)估，醫(yī)生記錄為清醒，護(hù)理記錄為意識(shí)模糊；

②某顱內(nèi)出血患者，肢體肌力醫(yī)生記錄2級(jí)，護(hù)理記錄為3級(jí)；

③某患者的年齡醫(yī)生記錄為 35歲，護(hù)理記錄則為38歲。