有機磷中毒——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　有機磷中毒是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于有機磷中毒的輔導資料，請參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.急性中毒

　�。�1）潛伏期：急性中毒潛伏期與OP侵入途徑、品種、劑量及機體健康狀況等因素有關。經皮膚接觸中毒者多在2h～6h發(fā)病，口服中毒者多在10min至1h內發(fā)病，經呼吸道吸入者潛伏期亦較短。不需代謝活化直接抑制AchE的敵敵畏、敵百蟲等中毒，發(fā)病較快；反之需經代謝活化的馬拉硫磷、樂果等中毒，發(fā)病相對較緩慢。吸收量越多，發(fā)病越快；反之亦然。一般講，潛伏期越短，病情越重。

　�。�2）癥狀與體征：急性有機磷中毒臨床上主要出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)三方面的癥狀與體征, 表現(xiàn)為急性膽堿能危象。（數(shù)分到數(shù)小時發(fā)�。航浧つw接觸中毒者多在2h～6h發(fā)病，口服中毒者多在10min至1h內發(fā)病，經呼吸道吸入者潛伏期亦較短）。

　　1）毒蕈堿樣（膽堿能M樣作用）癥狀與體征：惡心、嘔吐（周圍有嘔吐物痕跡）、腹痛、腹瀉、大汗、流涎、口吐白沫，有大蒜氣味，視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，嚴重者出現(xiàn)肺水腫、大小便失禁。

　　2）煙堿樣（膽堿能N樣作用）癥狀與體征：出現(xiàn)肌束震顫，多見于面部肌肉、胸大肌和四肢肌肉，重者全身肌肉強直痙攣。

　　3）中樞神經系統(tǒng)癥狀與體征：頭痛、頭暈、乏力、焦慮、煩躁、昏倒在地，意識不清，重者出現(xiàn)昏迷、抽搐、中樞性呼吸衰竭等。

　　經皮吸收中毒者，首先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安。由呼吸道吸入中毒者，視物模糊和呼吸困難出現(xiàn)較快。經口中毒者，往往以惡心、嘔吐、腹痛為首發(fā)癥狀，接觸量大者迅速陷入昏迷，并可發(fā)生肺水腫，出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、兩肺滿布濕啰音等。在發(fā)生肺水腫和意識障礙等嚴重中毒者，�？珊喜⒛X水腫、心肌損害或心律失常等。少數(shù)經口中毒重癥患者尚可出現(xiàn)肝功能異常，個別可合并急性胰腺炎。

　　2.中間期肌無力綜合征（IMS）（中毒后1～4d）：因其發(fā)生在急性膽堿能危象消失之后和遲發(fā)性周圍神經病之前，臨床上以肌無力為主要表現(xiàn)，故稱之為“中間期肌無力綜合征”（IMS）。某些品種有機磷（如倍硫磷、樂果、氧樂果、敵敵畏、馬拉硫磷、二嗪磷等）急性重度或中度中毒后l～4d，個別發(fā)生在第7天，患者急性膽堿能危象已基本消失，意識清醒，卻出現(xiàn)腦神經支配的肌肉、屈頸肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。IMS可危及生命，如未及時發(fā)現(xiàn)并迅速救治，病死率高，必須提高對該綜合征的識別和警惕。

　　（1）屈頸肌和四肢近端肌肉對稱力弱：肌力常為2級～3級，致平臥時不能抬頭，上下肢抬舉困難。四肢肌張力偏低或正常，腱反射減退或消失，不伴有感覺障礙。

　�。�2）腦神經支配的肌肉無力：�？衫奂暗冖蟆�Ⅶ及第Ⅸ～Ⅻ對腦神經支配的肌肉，出現(xiàn)睜眼困難、眼球活動受限、復視、咀嚼力弱、不能張口、面部表情活動受限、吞咽困難、聲音嘶啞，轉頸和聳肩力弱等運動障礙。

　�。�3）呼吸肌麻痹：出現(xiàn)胸悶、氣憋、呼吸肌動度減弱、肺部呼吸音減低，并因進行性缺氧而表現(xiàn)焦慮、煩躁不安、大汗和發(fā)紺等，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。嚴重的低氧血癥可導致意識障礙，甚至死亡。

　　3.遲發(fā)性多發(fā)性神經�。∣PIDN）（經2W～8W）：甲胺磷、敵百蟲、敵敵畏、樂果、丙氟磷、丙胺氟磷、馬拉硫磷等部分OP急性中毒病情恢復后，經2周～8周的潛伏期，出現(xiàn)以遠端肢體肌肉麻痹和感覺障礙為主的多發(fā)性神經病。絕大多數(shù)遲發(fā)性多發(fā)性神經病患者系口服上述有機磷重度中毒后獲救者，極少數(shù)為噴灑甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后的職業(yè)接觸者。臨床上常先感四肢遠端特別是下肢麻木、刺痛、腓腸肌酸痛，四肢無力，進而下肢運動力弱，出現(xiàn)對稱性弛緩性癱瘓，兩上肢也可累及。神經系統(tǒng)檢查可見痛、觸覺減退，呈手套與襪套樣分布，下肢肌力、肌張力及腱反射均減弱。

　　這類患者一般可在6個月～12個月后恢復。

　　少數(shù)重者可在發(fā)病2個月～3個月后出現(xiàn)肢體遠端肌肉萎縮，雙下肢肌張力增高，腱反射亢進，引出病理反射和踝陣攣等錐體束征，其后下肢痙攣性輕截癱漸趨明顯，于l年左右病情穩(wěn)定，但肌肉萎縮和脊髓錐體束損害長期不易恢復，導致終身殘疾。

　　4.慢性影響：有些長期接觸OP工人可出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、多夢、睡眠障礙，以及消化功能障礙等癥狀。這些癥狀缺乏特異性，與接觸OP關系不易確定。有的工人尚可有血液ChE活性下降，但下降程度與臨床表現(xiàn)往往無明顯平行關系。ChE活性下降究竟系慢性蓄積作用的結果，抑或間斷的亞急性中毒的作用常不易分清。OP的慢性影響尚待繼續(xù)研究。

　　二、輔助檢查

　　1.血液膽堿酯酶活性測定：測定全血或紅細胞ChE活性是診斷和判斷急性中毒程度、療效和預后的重要參考指標。

　　輕度中毒患者全血或紅細胞ChE活性一般在70%～50%，

　　中度中毒在50%～30%，

　　重度中毒＜30%。

　　應結合臨床表現(xiàn)變化，動態(tài)測定ChE活性，以更好評估0P清除或吸收狀況、肟類復能劑療效及病情的轉歸。

　　2.生物材料中0P原形或代謝產物的測定

　�。�1）血、呼出氣、嘔吐物和洗胃液中0P原形的測定：對急性中毒的診斷和鑒別診斷有幫助，但因測試較為費時和昂貴，臨床很少應用。

　�。�2）尿中0P代謝產物測定：尿中檢出烷基磷酸酯或其他分解基團可作為接觸0P的指標。主要用作接觸指標，如接觸對硫磷、甲基對硫磷和苯硫磷等后尿中對硝基酚含量增高，接觸敵百蟲后尿中三氯乙醇含量增高。

　　3.神經-肌電圖檢查出現(xiàn)肌無力時，用重頻刺激神經-肌醫(yī)學|教育網搜集整理電圖（RNS）技術，即連續(xù)以20Hz或30Hz高頻電刺激周圍神經（如腕部正中神經或尺神經）時，可出現(xiàn)類似重癥肌無力的誘發(fā)肌肉復合電位波幅呈進行性遞減，提示神經肌接頭存在突觸后傳導阻滯，有助于IMS的診斷。

　　近期發(fā)現(xiàn)，用電刺激單肌纖維肌電圖（SSFEMG）技術檢查IMS患者比RNS更敏感，在RNS尚未顯示異常時，可觀察到電刺激（20Hz）后的單肌纖維顫抖增寬，證實存在神經肌接頭突觸后傳導異常。

　　出現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經�。∣PIDN）時，神經-肌電圖檢查顯示神經源性損害。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　可依據(jù)《職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》（GBZ8-2002）進行診斷，診斷分級應以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，血液ChE活性測定可供參考。

　　需要與急性中毒鑒別的主要疾病有急性氨基甲酸酯殺蟲劑中毒、巴比妥類藥物中毒、中暑、急性胃腸炎和食物中毒等。

　　需要與IMS作鑒別診斷的主要有急性有機磷中毒“反跳”（膽堿能危象癥狀重現(xiàn)）、中樞性呼吸衰竭、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力膽堿能危象和低血鉀等。

　　OPIDN應與其他原因引起的多發(fā)性神經病和IMS相鑒別。0PIDN和IMS之主要差別。

　　四、治療

　　1.急性中毒

　�。�1）阻止0P繼續(xù)進入機體，并清除進入體內的OP：將患者迅速移離接觸現(xiàn)場，脫去污染衣物，用香波或肥皂水徹底清洗頭發(fā)、皮膚和指（趾）甲內玷污的農藥。口服醫(yī)學|教育網搜集整理中毒者立即洗胃，洗胃液可用2%～5%碳酸氫鈉溶液或含活性碳的等滲鹽水或清水。要反復洗到洗出液無農藥氣味為止。眼部污染時，迅速用流動清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，洗后滴入l%后馬托品數(shù)滴。

　　（2）及早使用特效解毒藥物：常用抗膽堿藥和ChE復能藥。根據(jù)不同的OP品種和中毒程度，可單獨或聯(lián)合應用。

　　1）抗膽堿藥：最常用的是阿托品，該藥物可阻斷節(jié)后膽堿能神經效應器的毒蕈堿受體，有效地對抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，使支氣管痙攣緩解、支氣管腺體和唾液腺分泌增多現(xiàn)象減輕、胃腸平滑肌興奮性降低，并能興奮呼吸中樞，解除對呼吸中樞的抑制，但對煙堿樣癥狀和抑制的ChE活性恢復沒有作用。

　　阿托品的用量和用法如下：

　　輕度中毒首次1～2mg肌內注射，1～2h后重復一次，以后根據(jù)病情減量或改成口服，維持1～2d。

　　中度中毒首量2～4mg，肌內或靜脈注射，0.5h后可重復一次，癥狀緩解后可減少用藥量、延長用藥時間，維持2～3d。

　　重度中毒首量5～10mg，靜脈注射，如5min未起作用，立即重復5mg靜脈注射，以后每隔10～30min給藥一次，每次2mg～5mg，當達到阿托品化或毒蕈堿樣癥狀消失時酌情逐漸減量、延長用藥間隔時間，并維持用藥數(shù)日。

　　阿托品化的指征是瞳孔擴大、顏面發(fā)紅、皮膚干燥、口干、心率增快、肺部啰音明顯減少或消失。

　　治療重度中毒病人的原則是“早期、足量、重復給藥”，達到阿托品化而避免阿托品過量中毒。

　　阿托品中毒：阿托品過量后患者在用阿托品治療過程中，如患者出現(xiàn)意識狀態(tài)由清轉為昏迷躁動、譫妄、雙手抓空、亂喊亂叫、瞳孔明顯增大，心率明顯增快、體溫升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表現(xiàn)時，應立即停用阿托品，嚴重者給予對癥處理。

　　此外，治療存在明顯缺氧的0P中毒患者時，如大劑量應用阿托品，易誘發(fā)心室顫動。宜先糾正缺氧，然后再給阿托品；或邊糾正缺氧，邊給阿托品。

　　總之，阿托品是治療急性OP中毒的關鍵藥物，防止阿托品用量不足和過量中毒的關鍵是嚴密觀察病情、及時調整用量，所用劑量和間隔時間必須根據(jù)病情和個體反應加以斟酌。

　　輕度中毒患者可單獨使用阿托品，中度和重度中毒患者需合并使用ChE復能劑。兩者合用有協(xié)同作用，劑量應適當減少。

　　新型抗膽堿藥鹽酸戊乙喹醚（長托寧）中樞和周圍抗膽堿作用皆強，救治急性OP中毒具有起效快、持續(xù)時間長、用藥次數(shù)和用藥總量小、簡便易行、安全可靠等優(yōu)點，有助于提高搶救成功率，減少阿托品中毒發(fā)生率。

　　2）膽堿酯酶復能劑：這類藥物可使磷�；疌hE在未發(fā)生老化之前恢復其水解乙酰膽堿的活性。國內常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟類化合物。因氯解磷定水溶性高、溶液穩(wěn)定，既可肌內注射又可靜脈給藥，為首選的復能劑。

　　輕度中毒首劑0.5g肌內注射，2～3h后重復一次。

　　中度中毒首劑0.75～1.0g肌內注射，1～2h后重復注射一次，以后減量再用2～3次。

　　重度中毒1.5～2.0g肌內注射或以生理鹽水稀釋至20～40ml緩慢靜脈注射；0.5h后可再肌內注射0.5～1.0g，以后每1～2h給0.5g，但每日用量一般不超過10g，病情好轉后酌情減量并延長間隔時間，直至膽堿能危象緩解為止。

　　重度中毒應及早、充分、重復使用肟類ChE復能劑，但切忌一次用量過大、未經稀釋即靜脈注射，以免產生呼吸抑制等副作用。

　　ChE復能劑對不同0P品種中毒的療效不盡相同，如對內吸磷、對硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒療效較好，對敵敵畏、敵百蟲中毒療效次之，對樂果、氧樂果、馬拉硫磷等中毒療效較差，對二嗪磷、谷硫磷中毒無效。對復能劑有效的OP中毒，除要盡早應用外，應根據(jù)中毒程度，給予合理的劑量和應用時間。

　�。�3）對癥和支持治療：維持呼吸循環(huán)功能是搶救重度中毒成功的重要措施。如及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；病人出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難或停止時，立即給氧，并建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）和給予機械通氣；對昏迷時間較長者，要積極防治腦水腫，可給予脫水劑和腎上腺糖皮質激素等治療；發(fā)現(xiàn)心率失常時，作好心電監(jiān)護，及時給予抗心律失常藥物；心跳停止時，按常規(guī)心肺腦復蘇處理；醫(yī)學|教育網搜集整理對大量出汗，尤其是口服中毒者應注意補充液體，維持水、電解質和酸堿平衡，但輸液不宜過快以免引起或加重肺水腫。此外，在急性期要加強護理，防止肺部感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生。中度和重度中毒患者臨床表現(xiàn)消失后仍應繼續(xù)觀察數(shù)天，并避免過早活動，防止病情突變。

　　急性OP中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要根據(jù)引起呼吸衰竭的病因（呼吸中樞麻痹、呼吸肌麻痹和肺水腫等），采取針對性的治療措施。

　　2.中間期肌無力綜合征：在治療急性OP中毒的基礎上，給予對癥和支持治療。

　�。�1）輕型IMS：給予輸液，以保證熱量供給和維持電解質平衡，并密切觀察肌無力的變化，警惕重型IMS的發(fā)生。

　�。�2）重型IMS：吞咽困難明顯者，給予鼻飼；出現(xiàn)憋氣、咳嗽無力、輕度呼吸困難者給予吸氧，對吸氧不能緩解的重度呼吸困難者，及時建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）、進行機械通氣，同時注意防治酸堿平衡失調及水與電解質紊亂，積極防治并發(fā)癥。

　　3.遲發(fā)性多發(fā)性神經�。簠⒁娨话阒車�神經病的治療原則，可給予中、西醫(yī)對癥和支持治療及運動功能的康復鍛煉。