繼發(fā)性肺結核——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　繼發(fā)性肺結核是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于繼發(fā)性肺結核的輔導資料，請參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.起病緩慢，多數(shù)病人有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，少數(shù)病人可無或僅有輕微癥狀，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；

　　2.常午后低熱、可伴盜汗、乏力、食欲下降、體重減輕、月經(jīng)失調等；

　　3.患者可有結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎、結核風濕癥等；

　　4.肺部體征常不明顯，病變廣泛時可有相應體征；

　　5.干酪性肺炎者起病常急劇，可有高熱等嚴重結核中毒癥狀。

　　二、實驗室和其他檢查

　�。ㄒ唬┎≡瓕W檢查

　　1.痰涂片顯微鏡檢查

　　痰標本涂片萋－尼染色找抗酸桿菌具有快速、簡便等優(yōu)點。厚涂片可提高檢測陽性率。熒光染色檢查不需油鏡，視野范圍廣，敏感性高于抗酸染色，但易有假陽性。

　　抗酸染色直接鏡檢不能區(qū)分結核和非結核分枝桿菌，但在我國非結核分枝桿菌病相對較少，涂片找到抗酸桿菌絕大多數(shù)為結核桿菌，可以提示診斷。

　　規(guī)定觀察300個視野，油鏡下所見判斷檢驗結果標準：0條/300視野（陰性）；1—2條/300視野（可疑陽性）；3～9條/100視野（+）；1～9條/10視野（++）；1～9條/視野（+++）；≥10條/視野（++++）。除了痰標本外，膿液、病灶組織、纖支鏡刷檢物、沖洗或灌洗液均可用于直接涂片檢查。

　　2.結核菌培養(yǎng)

　　結核菌培養(yǎng)法具有很高敏感性和特異性。培養(yǎng)后可進行藥敏測試。隨著耐多藥結核菌增多，藥敏愈顯重要。

　　3.分子生物學檢測

　　聚合酶鏈反應（PCR）技術可以將標本中微量的結核菌DNA加以擴增。一般鏡檢僅能檢測104～105條菌／毫升，而PCR可檢出1—100fg結核菌DNA（相當于1～20條菌／毫升）。但DNA提取過程遭遇污染等技術原因可以出現(xiàn)假陽性，而且PCR無法區(qū)別活菌和死菌，故不能用于結核病治療效果評估、流行病學調查等。

　　4.結核菌抗原和抗體檢測

　　采用ELISA方法檢測痰標本中結核S菌抗原的結果差異甚大，可能與痰標本中結核菌抗原分布不甚均勻有關。采用不同的抗原檢測肺結核患者血標本中結核菌IgG的敏感性為24%—100%不等，特異性為71%—100%。我國采用PPD作為抗原檢測結核菌IgG，敏感性和特異性分別為60%—80%和90%，抗體檢測主要是用于臨床和X線影像學疑為肺結核而不易獲得痰標本的兒童及痰涂陰性肺結核患者的診斷參考。

　　（二）影像學檢查

　　后前位普通X線胸片是診斷肺結核十分有用的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價值。

　　原發(fā)性肺結核早期胸片可以完全正常；典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結組成啞鈴狀病灶。肺門淋巴結腫大85%為單側，15%可表現(xiàn)為雙側。

　　急性血行播散型肺結核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。

　　繼發(fā)型肺結核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節(jié)狀、斑點狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。

　　慢性纖維空洞型肺結核：X線檢查則見有厚壁空洞，肺纖維化（肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚）與支氣管播散病灶。

　　肺結核X線表現(xiàn)多樣、復雜，在一個病灶中可以有幾種影像改變同時存在，常以某一種病變?yōu)橹�，病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。值得注意的是，X線胸片診斷肺結核缺乏特異性，尤其病變在非好發(fā)部位及形態(tài)不典型時更是如此。

　　胸部CT檢查有助于微小或隱蔽性肺結核病灶的發(fā)現(xiàn)和結節(jié)性病灶的鑒別診斷。耐多藥肺結核病考慮外科手術治療時，需要比較精確地了解病變累及范圍，可考慮胸部CT檢查。MRI在肺結核診斷中價值不大。

　　（三）結核菌素（簡稱結素）試驗

　　結素是結核菌的代謝產(chǎn)物，從長出結核菌的液體培養(yǎng)基提煉而成，主要成分為結核蛋白，目前國內均采用國產(chǎn)結素純蛋白衍生物（PPD）。我國推廣的試驗方法是國際通用的皮內注射法。將PPD 5U（0.1ml）注入左前臂內側上中三分之一交界處皮內，使局部形成皮丘。48～96小時（一般為72小時）觀察局部硬結大小，判斷標準為：硬結直徑<5mm陰性反應，5～10mm一般陽性反應，10—19mm中度陽性反應，≥20mm或不足20mm。但有水皰或壞死為強陽性反應。

　　結素試驗的主要用途有：

　　① 社區(qū)結核菌感染的流行病學調查或接觸者的隨訪；

　�、� 監(jiān)測陽轉者，適用于兒童和易感高危對象；

　�、� 協(xié)助診斷：目前所用結素（抗原）并非高度特異，與其他分枝桿菌、諾卡菌和棒狀桿菌等有共同的細胞壁抗原。

　　許多因素可以影響反應結果，如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或藥物、營養(yǎng)不良、結節(jié)病、腫瘤、其他難治性感染、老年人遲發(fā)過敏反應衰退者可以出現(xiàn)假陰性。尚有少數(shù)病人已證明活動性結核病，并無前述因素影響，但結素反應陰性，即“無反應性”，其機制尚不完全清楚。盡管結素試驗在理論和解釋上尚存在困惑，但在流行病學和臨床上仍是有用的。結核菌素陽性的形成機制應是Ⅳ型變態(tài)反應.陽性反應表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結核病論；成人強陽性反應提示活動性結核病可能，應進一步檢查；陰性反應特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結核�。痪�陰肺結核診斷除典型X線征象外，必須輔以結素陽性以佐證。

　�。ㄋ模├w維支氣管鏡檢查

　　經(jīng)纖支鏡對支氣管或肺內病灶嵌取活組織作病理學檢查，同時采取刷檢、沖洗或吸引標本用于結核菌涂片和培養(yǎng)，有利于提高肺結核的診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者。纖支鏡對于支氣管結核的診斷和鑒別診斷尤具價值。在纖維支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）對診斷結核球有診斷意義。

　　三、診斷要點及鑒別診斷

　　1.細菌學檢查陽性是確診的依據(jù)。若痰菌陰性可行氣管鏡下刷檢及支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌及結核分枝桿菌培養(yǎng)提高陽性率；

　　2.繼發(fā)性肺結核據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線表現(xiàn)、排除其他非結核肺部疾患、抗結核治療有效，可以診斷。PPD強陽性、血清抗結核抗體陽性、痰或支氣管肺泡灌洗液等PCR陽性或肺外組織病理證實為結核病變，均可作為診斷參考；

　　3.繼發(fā)性肺結核表現(xiàn)為多種形態(tài)，需注意與各類細菌性或非細菌性肺炎、腫瘤等相鑒別；

　　4.非結核分枝桿菌肺病在臨床癥狀、X線表現(xiàn)上與肺結核相似，涂片檢查也難以區(qū)別，只能依據(jù)菌種鑒定來鑒別；

　　5.�？珊喜⒔Y核性胸膜炎、氣胸、細菌感染，慢性纖維空洞患者可繼發(fā)曲菌感染等。

　　四、治療

　�。ㄒ唬┲委熢瓌t：抗結核藥物的應用原則與方案見“結核病的化療”。合并結核性腦膜炎或重要臟器的肺外結核、糖尿病、矽肺、器官移植等需長期應用免疫抑制治療者應延長化療療程至少1年。繼發(fā)細菌感染等需同時予以治療。肺結核的化學治療需堅持聯(lián)合用藥的原則，其目的在于延緩醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理或防止耐藥性的產(chǎn)生，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。

　�。ǘ�）標準化治療方案

　�。�1）初治：肺結核（包括肺外結核）必須采用標準化治療方案。對于新病例其方案分兩個階段，即2個月強化（初始）期和4～6個月的鞏固期。強化期通常聯(lián)合3～4個殺菌藥，約在2周之內傳染性病人經(jīng)治療轉為非傳染性，癥狀得以改善。鞏固期藥物減少，但仍需滅菌藥，以清除殘余菌并防止復發(fā)。

　　WHO推薦的化療方案是：

　　初治標準化療方案：2HRZ/4HR（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺2個月強化期/異煙肼、利福平4個月鞏固期，以下類推。）

　　衍生方案：

　　1）全程督導化療：

　�、�2HRZ/4H3R3（下角阿拉伯數(shù)字表示每周服藥次數(shù)，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。

　　2）用于高初始耐藥地區(qū)方案：①2EHRZ/4HR；②2SHRZ/4HR。

　　我國衛(wèi)生部推薦的化療方案是：

　　初治菌陽肺結核（含初治菌陰空洞肺結核或粟粒型肺結核）：①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE（S）/4H3R3.；③2H3R3 Z3（S3）/4H3R3。如果第2個月末痰菌醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理仍陽性，則延長1個月強化期，相應縮短1個月鞏固期；

　　初治菌陰肺結核（除外有空洞、粟粒型肺結核）：①2HRZ/4HR；②2 HRZ/4H3R3；③2H3R3 Z3/4H3R3

　　（2）復治：有下列情況之一者為復治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已經(jīng)產(chǎn)生獲得性耐藥，復治是一個困難的問題，推薦強化期5藥和鞏固期3藥的方案，希望強化期能夠至少有2個仍然有效的藥物，療程亦需適當延長。

　�。�3）MDR-TB的治療：MDR-TB是被WHO認定的全球結核病疫情回升的第3個主要原因。治療有賴于通過藥敏測定篩選敏感藥物。疑有多耐藥而無藥敏試驗條件時可以分析用藥史進行估計。強化期選用4～5種藥物，其中至少包括3種從未使用過的藥物或仍然敏感的藥物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（靜脈）、FQs，推薦的藥物尚有CS、氯苯酚嗪等。強化期治療至少3個月。鞏固期減至2～3種藥物，至少應用18～21個月。

　　（三）手術治療

　　化療的發(fā)展使外科治療在肺結核治療中的比重和地位顯著降低。但對藥物治療失敗或威脅生命的單側肺結核病特別是局限性病變，外科治療仍是可選擇的重要治療方法。其指征是：①化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強有力化療藥物治療9～12個月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；②一側毀損肺、支氣管結核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥；③結核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；④不能控制的大咯血；⑤疑似醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理肺癌或并發(fā)肺癌可能。這些病人大多病情嚴重、有過反復播散、病變范圍廣泛，因此是否適宜手術尚須參考心肺功能、播散灶控制與否等，就手術效果、風險程度及康復諸方面全面衡量，以作出合理選擇。

　�。ㄋ模┌Y狀治療

　　1.發(fā)熱：在急性血行播散型肺結核和漿膜滲出性結核伴有高熱等嚴重毒性癥狀時，激素可能有助于改善癥狀，亦可促進滲液吸收，減少粘連，但必須在有充分有效抗結核藥物保護下早期應用，療程1個月左右即應逐步撤停。其他類型結核伴高熱而抗結核藥物短期難于控制者，可應用小劑量非類固醇類退熱劑。

　　2.大咯血：

　　大咯血是肺結核病人的重要威脅。藥物治療可以應用垂體后葉素。藥物難以控制而肺結核病變本身具備手術指征、心肺功能勝任者，手術治療可以顯著降低大咯血病死率。對于不能耐受手術和病變不適宜手術的大咯血，非手術干預治療亦有良效。方法有：①經(jīng)纖支鏡止血：經(jīng)纖支鏡直視定位后向出血部位涂布或者灌注縮血管藥物（如腎上腺素）、促凝血藥物（如凝血酶）或血管硬化劑（如魚肝油酸鈉），亦可經(jīng)纖支鏡插入帶球囊導管，藉球囊充盈膨脹壓迫止血。②支氣管動脈栓塞。

　　應盡早發(fā)現(xiàn)窒息先兆征象如咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張有瀕死感或口中有血塊等，立刻搶救。暢通氣道和生命支持是其主要措施。包括：

　�、袤w位引流：取患側臥、頭低腳高位，并令病人張口或使用開口器清除口腔積血，叩擊背部刺激咳嗽。

　�、跉夤懿骞埽撼Ｒ�(guī)氣管插管，通過吸引并借助體位防止健側吸入，是臨床最常用方法。

　�、壑�氣管鏡檢查：硬質支氣管鏡能保持充分通暢，便于引流；纖支鏡操作容易，便于應用支氣管腔內止血措施。