一、乳腺癌手術護理

　　運用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┥硇恼w護理，可提高治療效果，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　（一）主要護理診斷

　　1、手術前

　?。?）恐懼、焦慮：由于不了解病情而懼怕手術引起；了解病情者因器官缺損、損形而引起。

　?。?）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：由于食欲不振致進食量減少；癌性消耗；因交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，抑制消化道的運動與消化腺的分泌，致食欲不振。

　?。?）舒適的改變，疼痛：癌細胞侵犯神經(jīng)所致。

　　2、手術后

　?。?）生命體征改變的可能：與麻醉和手術有關。

　?。?）舒適的改變，切口疼痛，手術側肢體不適：由手術引起。

　?。?）術側肢體水腫的可能：由于手術時，腋窩淋巴結清掃使淋巴液及靜脈血液回流不暢所致。

　　（4）皮膚完整性損害：由于手術引起。

　　（5）康復知識缺乏：由于未接受專門教育及文化程度有限引起。

　　（二）護理措施

　　1、手術前

　?。?）提供多方面的生活護理。

　?、僦笇Р∪诉M食高營養(yǎng)、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以滿足機體營養(yǎng)的需要，并儲備能量，達到耐受手術的目的。②養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢，便秘時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

　?。?）術前準備工作。

　?、偻晟朴嘘P檢查。②靜脈穿刺操作嫻熟，保護好靜脈，減輕病人痛苦。因術后患側肢體不宜行靜脈穿刺。③做好手術區(qū)皮膚的準備，特別是腋窩處，應先用肥皂水清洗干凈后，用無菌剪刀平皮膚剪去腋毛，再撲上滑石粉，繃緊皮膚，用備皮刀剃凈，避免損傷皮膚。需植皮者，還應做好供皮區(qū)的準備。

　?。?）加強衛(wèi)生宣教，提供心理支持。

　　由于病人及家屬均擔心手術效果，加之經(jīng)濟負擔過重，表現(xiàn)出焦慮、沮喪情緒，責任護士要關心、體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)，耐心傾聽病人的訴說，并給予幫助，對了解病情者要向其介紹有關乳腺癌的治療進展及成活率方面的信息和有關疾病與手術知識，增強病人的治療信心；對疼痛者，責任護士要多接觸病人，建立良好的護患關系，提供安靜舒適的環(huán)境，配合醫(yī)生適當使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，改善病人不良的情緒，保證休息與睡眠，使機體處于接受手術的最佳狀態(tài)。

　　2、手術后護理

　　（1）嚴密觀察病情變化。病人在連續(xù)硬膜外麻醉及靜脈復合麻醉下施行手術，術畢回病房后應給予平臥位，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。病人清醒且生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，以利于呼吸和引流，避免或減輕術側肢體水腫。觀察傷口敷料是否干燥。早期局部用負壓吸引或胸帶包扎、沙袋加壓以助皮片附著，避免皮下積血、積液。注意負壓引流是否通暢及術側肢端血運。

　?。?）防止術側肢體發(fā)生水腫和功能障礙。避免在術側肢體上行靜脈穿刺，并適當抬高。術后3天開始幫助病人活動上肢，先由肘部開始逐漸擴展到肩部。鍛煉方法為自己進餐、梳頭、洗臉及手指爬墻活動，以促進肢體血液循環(huán)。

　?。?）加強心理護理。由于乳腺癌術后影響病人的形體美，因此多數(shù)病人情緒極其低落，表現(xiàn)出煩躁、自卑，甚至缺乏治療信心。護士除應主動與病人溝通并得到病人的充分信任外，還應盡可能采用她們最容易接受的實施方式，勤巡視、多交談，介紹治療的必要性和重要性，宣教化療和放療的不良反應及其并發(fā)癥的預防措施。

　?。?）協(xié)助生活護理。術后病人臥床期間，生活自理能力下降，責任護士應依照Orem的自理模式給予完全幫助、部分協(xié)助、支持教育等不同方式護理，滿足其自理需要。

　?。?）飲食護理。術后病人的飲食相當重要，除需增加熱量外，還應增加蛋白質(zhì)、維生素和無機鹽，以促進組織生長及傷口愈合。

　　（6）出院指導。出院指導是整體護理的重要內(nèi)容之一，對幫助病人認識和預防疾病、促進和恢復健康起到一定作用。在護理和治療中，向病人宣教康復知識，包括合理飲食、手術側肢體的功能鍛煉。及時復診，定期化療和放療，把治療和護理方案記錄于出院病歷上，囑家屬密切注意病人的心理和病情變化。

　　二、乳腺癌放療護理

　　1、放療反應 消化道反應，放射野局部皮膚反應。偶有全身反應，如白細胞下降，渾身乏力等。

　　2、護理

　　2.1 心理護理

　　多數(shù)患者都認為癌癥是不可治愈的，表現(xiàn)憂郁、恐懼、煩躁，少數(shù)患者甚至絕望，而放棄治療，有些患者擔心親朋好友知道自己的病情后輕視自己，所以護理人員要主動熱情地迎接患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人介紹醫(yī)院的環(huán)境及醫(yī)院先進的放療設備和放療技術。由于患者對放療陌生而產(chǎn)生許多疑問，護理人員應提前告訴患者放療時的注意事項，放療時應放松自己，不要緊張，隨意移動身體，讓患者了解放療過程中可能發(fā)生的不良反應。幫助患者消除緊張焦慮的情緒，讓病人積極配合，順利完成放療。

　　2.2飲食護理

　　部分患者在放療過程中會出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應，如惡心，味覺不敏感，食欲下降，而影響進食量，導致營養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，不利于正常組織修復，因此要合理調(diào)整飲食，避免單一飲食，保持營養(yǎng)均衡。忌食過冷、過熱、油膩、辛辣等刺激性強的食物。進食不宜過飽、過急，宜緩慢進食，使食物得到充分咀嚼，以利于消化吸收，防止快速進食而引起腹痛、腹脹，同時還要保證機體得到充分的水分。

　　2.3 口腔護理

　　護理人員應使病人保持口腔清潔衛(wèi)生，清除口腔內(nèi)殘留食物，飯后勤漱口，每天刷牙2～3次。如果出現(xiàn)口腔潰瘍，應每天用淡鹽水或消炎漱口水漱口數(shù)次。

　　2.4 皮膚護理

　　做好病人的皮膚護理，能有效地預防皮膚反應。乳腺癌的病人，放療部位皮膚組織較薄，術后病人的皮膚彈性差，特別容易產(chǎn)生皮膚反應，放療前護理人員應協(xié)助病人做好個人清潔衛(wèi)生，適宜穿清潔、柔軟、寬松棉制開身內(nèi)衣。保持床鋪清潔、干燥、柔軟、舒適。避免放療區(qū)域皮膚摩擦受壓，避免用刺激性強的洗浴液，不可用過熱的水洗浴。照射野區(qū)域不可涂抹化學油膏，粘貼膠布。如有皮膚紅、脹、癢、疼痛，囑患者勿用手抓撓或亂涂藥物，應遵醫(yī)囑用藥，有效地控制皮膚反應，減輕病人的痛苦和精神負擔。

　　2.5 定期檢查血常規(guī)

　　觀察白細胞變化，如發(fā)現(xiàn)白細胞降低，機體的免疫力下降，有發(fā)生感染的危險，應暫停放療。除給予藥物治療外，應對病人進行保護性隔離，病房進行通風、消毒，保持空氣清新，病人應注意休息，減少外出和親屬探視，保持病人清潔衛(wèi)生。

　　2.6 病人還應注意休息和鍛煉身體，做病側上肢功能鍛煉，保持血液回流通暢，穿衣先穿病側，脫衣先脫健側。

　　3、出院指導

　　病人出院后應保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，注意休息，不要疲勞，注意飲食調(diào)節(jié)，適當鍛煉身體，保護好放療部位的皮膚，定期到醫(yī)院復查。

　　三、乳腺癌化療護理

　　目前，外科手術仍為乳腺癌治療的主要手段。但基礎與臨床研究均證實，乳腺癌在臨床確診時50%～60%已有微小轉移灶存在，單純的手術治療無法將乳腺癌根治。故作為全身治療的化療，日益被重視。術前化療可以促進乳腺局部腫瘤和轉移灶的退縮，擴大手術適應證及縮小手術范圍；還可降低癌細胞的活性，預防術中腫瘤細胞的播散，控制臨床上未發(fā)現(xiàn)的微小轉移灶，降低乳腺癌的轉移；以及提示腫瘤對所用化療方案的敏感性等。實踐證實，術前化療具有降低分期的優(yōu)勢。欲使化療順利進行，護理工作至關重要。

　　1、護理問題

　　1.1 恐懼 100%的病人都有恐懼心理。病人的恐懼心理主要來自兩個方面，一是受社會上“癌癥=死亡”的錯誤認識的影響。大多數(shù)人錯誤地認為，癌癥是不治之癥，得了癌癥就等于是被判了死刑或死緩，這種對癌癥的恐懼主要來自于對死亡的恐懼。二是對化療不良反應的恐懼。由于化療可能引起嘔吐、脫發(fā)、局部皮膚壞死等嚴重的不良反應，大多數(shù)病人錯誤地認為化療藥物是一種毒藥，這種恐懼主要來自于對化療藥物的不了解、化療知識的缺乏及對化療后自我形象的擔心。

　　1.2 焦慮 病人的焦慮主要來源于知識缺乏。由于大多數(shù)病人錯誤地認為，手術是治療疾病的唯一方法，手術越快越好，而術前化療使等待手術的時間延長，病人焦慮的情緒會隨之增加。

　　1.3 憂郁 這種情緒主要來自家庭條件較困難的病人。對家庭經(jīng)濟的擔擾及強烈的責任感，會使患者產(chǎn)生憂慮。由于術前化療使等待手術的時間延長，住院費用會增加，患者焦急憂慮的情緒也會隨之增加，而不良的情緒對愈后會產(chǎn)生不良的影響。

　　2、護理措施

　　2.1 心理護理

　　2.1.1 消除患者對癌癥的恐懼 坦誠地回答病人的疑問，耐心地給病人講解癌癥的有關知識，告訴病人癌癥并不是不治之癥，隨著醫(yī)學的發(fā)展，有許多癌癥可以治愈，有的甚至可以根治，恢復正常生活；根據(jù)病人的理解及承受能力適當解釋病情，告訴病人不良情緒對疾病及愈后的影響，給病人講述以前成功的病例，使病人消除恐懼心理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。另外還應適當對病人進行死亡教育，以減輕病人對死亡的恐懼醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理。

　　2.1.2 消除患者的焦慮情緒 耐心細致地給患者講解術前化療的意義及其必要性，告訴患者手術并不是唯一的治療方法，讓患者明白醫(yī)護人員的心情和病人的心情是一樣的，醫(yī)生會拿出最佳的治療方案盡力將其治愈，使其愉快的接受治療。

　　2.1.3 消除患者對化療不良反應的恐懼 根據(jù)病人的理解及承受能力給病人講解化療藥物的作用機制及可能出現(xiàn)的不良反應。應講究談話藝術性，多與患者交談，耐心聽取患者傾述，對于患者提出的疑問，做耐心細致的解釋。告訴患者，應用化療藥物會有些不舒服，但應用化療藥前，會應用預防性藥物及措施，如果仍有不適，醫(yī)護人員會想辦法給予處理，使患者消除思想顧慮，有必要的心理準備，積極配合治療。

　　2.2 化療護理

　　2.2.1 醫(yī)學資料準備 化療前，應測量患者的身高、體重，準備好血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等檢測材料，充分了解各種化療藥物的毒副作用，以便出現(xiàn)不良反應時做出相應的處理。

　　2.2.2 掌握熟練的操作技巧、保護小靜脈 熟練的操作技術和無痛的注射技巧可減輕病人對化療的恐懼。護理人員應掌握熟練的操作技術及豐富的業(yè)務知識，有計劃地選用患側肢體表淺靜脈。因乳腺癌術后應避免患側上肢靜脈輸液，故術后輸液只能在健側進行，為保護健側靜脈，術前化療應選擇患側上肢淺靜脈。

　　2.2.3 注意口腔衛(wèi)生及飲食 自化療開始，每日2次口腔護理，保持口腔清潔。鼓勵病人進營養(yǎng)豐富的食物，多飲水及富含鉀離子的鮮果汁，協(xié)助病人制定合理食譜。

　　2.3 化療不良反應的預防及處理

　　2.3.1 胃腸道反應 是患者自述的最嚴重且最憂慮的化療副作用，可導致營養(yǎng)不良而影響治療效果，故應做好充分的準備工作。創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，消除房間異味，指導患者合理飲食，不宜在飽餐后或空腹時行化療，在飯后2～3h應用化療藥物最佳；飲食宜少量多餐，化療期間不宜食過飽及過油膩的食物?；熐?0分鐘肌肉注射非那根25mg，胃復安20mg，或靜推康泉、嘔必停、雷賽降、恩丹西酮等止吐藥物。化療中勤巡視病房，多與病人交談，分散其注意力，有條件者，可在聽音樂、看電視中接受化療。保持大便通暢，必要時可給緩瀉劑；化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應及時處理，嘔吐嚴重者，應給靜脈營養(yǎng)。

　　2.3.2 骨髓抑制 是化療藥物最常見的副作用?；煹耐瑫r應按醫(yī)囑給予升白細胞藥物，定期復查血象，白細胞低于1.0×10 9 /L，應遵醫(yī)囑預防性應用抗生素，實施隔離治療和護理，限制探視，以避免交叉感染。

　　2.3.3 脫發(fā) 由于脫發(fā)所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊的嚴重問題，因此，化療前應把這一可能發(fā)生的問題告訴患者，使其有充分的思想準備。可在化療過程中佩以冰帽或在發(fā)際下用橡皮條扎緊頭皮予以預防。

　　2.3.4 化療藥物外滲的預防 化療藥物外滲可致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，缺乏有效的治療辦法，因此，重在預防?；熕幬飸匆笈渲疲纫圆缓熕幬锏囊后w穿刺血管，待穿刺成功，確無液體外滲后再換含有化療藥物的液體。靜脈推注時，應先回抽，見回血后方可推注。推注過程中，反復回抽觀察，推注速度不宜太快，亦不宜太慢，以免發(fā)生滲出及靜脈炎，推注時間以10～15分鐘為宜。靜脈點滴時，應定時巡回觀察。化療藥物推注或點滴結束后，再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。

　　2.3.5 化療藥物外滲的處理 化療藥物一旦發(fā)生外滲，應立即停止注射，推注地塞米松5mg后拔針，24h內(nèi)持續(xù)冰 敷，24h后局部仍紅腫者，涂以醋酸考的松軟膏，或用地塞米松濕敷，疼痛者用利多卡因和氫化考的松琥珀酸鈉行局部封閉，地塞米松和慶大霉素交替濕敷。局部已明顯壞死、潰瘍者，需外科清創(chuàng)處理。