11月19日下午,中國衛(wèi)生部召開全國加強醫(yī)療質量安全管理視頻會議,通報了南京市兒童醫(yī)院患兒死亡事件情況,并要求各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要高度重視醫(yī)療質量安全管理工作,立即采取行動開展自查自糾,查找工作中的安全隱患。
2009年11月,南京市兒童醫(yī)院發(fā)生一起患兒死亡的嚴重醫(yī)療安全事件。衛(wèi)生部立即責成江蘇省衛(wèi)生廳查清事實,依法嚴肅處理有關責任人。
衛(wèi)生部通報指出,調查結果顯示,南京市兒童醫(yī)院在醫(yī)療和事件調查處理過程中存在嚴重問題:一是相關醫(yī)務人員責任心不強。主管醫(yī)師和值班醫(yī)師對病人缺乏責任心,對眼部蜂窩組織炎引起的嚴重并發(fā)癥缺乏正確認識。眼科值班醫(yī)師在值班期間上網(wǎng)玩游戲,在患兒家屬多次請求下,未對患兒病情進行及時觀察,未能及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化,并采取相應的救治措施。耳鼻喉科值班醫(yī)師在患兒家長請求其協(xié)助救治的情況下,未及時參與患兒搶救。
二是醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴。該院會診制度、交接班制度、分級護理制度等醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴。主管醫(yī)師未針對患兒血象異常的情況,采取請相關科室會診等積極的診療措施,未對危重患兒進行重點交接班。值班護士未按照有關制度對患兒進行及時巡視和輸液。
三是事件處置不力。事件發(fā)生后,南京市兒童醫(yī)院未及時查清并如實公布事件真相,初次新聞通氣會的部分通報內容與事實不符,造成不良社會影響。
衛(wèi)生部強調,各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要將醫(yī)療質量安全管理作為醫(yī)療工作的重中之重,堅決遏制醫(yī)療安全事件抬頭趨勢,確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,切實保護人民群眾的健康權益。