從血流動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看，心力衰竭的臨床表現(xiàn)大致可歸納為三大類(lèi)：肺循環(huán)充血；體循環(huán)淤血；心輸出量不足。

　　當(dāng)左心衰竭時(shí)，可引起不同程度的肺循環(huán)充血，主要表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)主要是左室收縮功能減弱，負(fù)荷過(guò)重或順應(yīng)性降低，引起左室舒張末期壓力上升，并帶動(dòng)左房壓升高，肺靜脈回流障礙，最終肺循環(huán)毛細(xì)血管靜壓升高，造成肺充血，并為肺水腫的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。肺循環(huán)充血的主要表現(xiàn)是：

　　（一）呼吸困難

　　1.勞力性呼吸困難這是隨病人體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。造成勞力性呼吸困難的原因是：①體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧增加，但衰竭的左心不能提供與之相適應(yīng)的心輸出量，機(jī)體缺氧加劇，儲(chǔ)留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生“氣急”的癥狀。②體力活動(dòng)時(shí)，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌注不足，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)|收集整理加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少加重肺淤血。③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣作功增大，病人感到呼吸困難。

　　2.端坐呼吸心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)稱(chēng)為端坐呼吸（oahopnea）。出現(xiàn)端坐呼吸提示心衰已引起明顯的肺循環(huán)充血。端坐體位可減輕肺淤血，從而使病人呼吸困難減輕，這是因?yàn)椋孩俣俗鴷r(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體下半部，使肺淤血減輕。②端坐時(shí)膈肌位置相對(duì)下移，胸腔容積增大，肺活量增加；特別是心衰伴有腹水和肝脾腫大時(shí)，端坐體位使被擠壓的胸腔得到舒緩，通氣改善。③平臥時(shí)身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位則可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。

　　3.夜間陣發(fā)呼吸困難患者夜間入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳喘后緩解，稱(chēng)為夜間陣發(fā)呼吸困難（paroxysmalnocturnaldyspnea），這是左心衰竭的典型表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制如下：①病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣。②入睡后，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大。③入睡后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血使PaO下降到一定程度時(shí)，才刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之被驚醒，并感到氣促。若發(fā)作時(shí)伴有哮鳴音，則稱(chēng)為心性哮喘（cardiacasthma）。

　　（二）肺水腫

　　肺水腫是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制如下：

　　1.毛細(xì)血管壓升高當(dāng)左心衰發(fā)展到一定程度時(shí)，肺毛細(xì)血管壓急劇上升超過(guò)30mmHg（4LPa），肺抗水腫的代償能力不足時(shí)，肺水腫即會(huì)發(fā)生。此外，左心衰竭病人由于輸液不當(dāng)，導(dǎo)致肺血容量急劇增加，也可引起肺毛細(xì)血管壓上升而加速肺水腫發(fā)生。

　　2.毛細(xì)血管通透性加大由于肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致肺泡通氣／血流失調(diào)，動(dòng)脈PaO：下降，缺氧使毛細(xì)血管通透性加大，血漿滲入肺泡形成肺泡水腫。與此同時(shí)，肺泡內(nèi)的水腫液可稀釋破壞肺泡表面活性物質(zhì)，使肺泡表面張力加大，肺泡毛細(xì)血管內(nèi)的液體成份被吸人肺袍中，肺水腫加重。

　　二、體循環(huán)淤血

　　體循環(huán)淤血是全心衰竭或右心衰竭的結(jié)果，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)過(guò)度充盈，壓力增高，內(nèi)臟器官充血、水腫等。

　?。ㄒ唬╈o脈淤血和靜脈壓升高

　　由于右心衰竭，靜脈回流障礙，使體循環(huán)靜脈系統(tǒng)有大量血液淤積，充盈過(guò)度，壓力上升。臨床上表現(xiàn)為頸靜脈怒張、臂肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性等。造成靜脈淤血的主要原因是：①水鈉潴留、血容量、擴(kuò)大；②右心房壓升高，靜脈回流受阻。

　　（二）水腫

　　水腫是全心衰竭，特別是右心衰竭的主要表現(xiàn)之一。根據(jù)水腫液分布的不同可表現(xiàn)為皮下水腫、腹水、胸水等。盡管水腫的表現(xiàn)形式及部位不同，均可稱(chēng)為心性水腫。水鈉潴留和毛細(xì)血管壓的升高是心性水腫最主要的發(fā)病因素。

　?。ㄈ└文[大壓痛和肝功能異常

　　右心衰竭時(shí)肝腫大者占95％-99％，是右心衰竭的早期表現(xiàn)之一，由于右房壓升高和靜脈系統(tǒng)淤血，使肝靜脈壓上升，肝小葉中央?yún)^(qū)淤血，肝竇擴(kuò)張、出血及周?chē)[，導(dǎo)致肝腫大。腫大的肝牽張肝包膜，引起疼痛，觸摸時(shí)引起明顯壓痛。肝小葉由于長(zhǎng)時(shí)間淤血、缺氧，肝細(xì)胞可變性壞死，導(dǎo)致肝功能異常。長(zhǎng)期慢性右心衰竭可引起肝小葉纖維化，造成心源性肝硬化，肝質(zhì)地變硬，肝功能進(jìn)一步惡化。

　　三、心輸出量不足

　　心力衰竭最具特征性的血流動(dòng)力學(xué)變化是心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，心力衰竭的初期，由于代償反應(yīng)，心輸出量尚可維持在正常或接近正常的水平，但心臟儲(chǔ)備功能已經(jīng)下降。如果致病因素（如心肌缺血）使心肌損傷繼續(xù)加重，或心臟負(fù)荷突然增加（如過(guò)度勞累，受涼），或代償反應(yīng)受限（如嚴(yán)重脫水或使用交感神經(jīng)阻滯劑），此時(shí)心臟的功能儲(chǔ)備將消耗殆盡，心輸出量開(kāi)始明顯下降，出現(xiàn)一系列外周血液灌注不足的癥狀與體征，嚴(yán)重時(shí)將發(fā)生心源性休克。

　?。ㄒ唬┢つw蒼白或發(fā)紺

　　由于輸出量不足，加上交感神經(jīng)興奮，皮膚血管收縮，因而皮膚的血液灌流減少，患者皮膚蒼白，皮溫降低，出冷汗等。嚴(yán)重時(shí)，患者肢端皮膚呈現(xiàn)斑片狀或網(wǎng)狀青紫。這是由于血流速度下降，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，組織攝氧過(guò)多，使靜脈血氧含量下降，血中還原血紅蛋白濃度超過(guò)5克％時(shí)即可發(fā)生紫紺。如果患者同時(shí)有肺循環(huán)淤血，影響呼吸功能，使血中還原血紅蛋白不能充分氧合，也會(huì)導(dǎo)致或加重患者的紫紺。

　　（二）疲乏無(wú)力、失眠、嗜睡

　　心力衰竭時(shí)身體各部肌肉的供血減少，能量代謝水平降低，不能為肌肉的活動(dòng)提供充足的能量；輕度心力衰竭時(shí)，由于代償反應(yīng)，特別是血流重分布效應(yīng)可使腦血流仍保持在正常水平，但病情加重，代償失調(diào)后，腦血流開(kāi)始下降。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧十分敏感，腦血流量下降，供氧不足，必然導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。病人出現(xiàn)頭痛、失眠、煩躁不安、眩暈等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生嗜睡，甚至昏迷。導(dǎo)致上述中樞神經(jīng)功能紊亂的機(jī)制較為復(fù)雜，與能量代謝障礙、ATP生成不足、酸中毒、鈣超載及溶酶體酶漏出，神經(jīng)細(xì)胞膜電位下降、神經(jīng)遞質(zhì)合成紊亂，腦細(xì)胞水腫及腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。

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　　心衰時(shí)，由于心輸出量下降，加上交感興奮使腎動(dòng)脈收縮，使腎血液灌流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管重吸收功能增強(qiáng)，尿量減少。尿量在一定程度上可反映心功能狀況，心功能改善時(shí)，尿量增加。

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　　輕度心力衰竭由于代償作用，如：血容量擴(kuò)大，心率增快，外周血管收縮，雖心輸出量有所下降，但動(dòng)脈血壓仍可維持相對(duì)正常。急性、嚴(yán)重心力衰竭（如急性心肌梗塞、心肌炎、克山病等）時(shí)由于心輸出量急劇減少，動(dòng)脈血壓也隨之下降，組織的灌流量顯著減少，機(jī)體陷入休克狀態(tài)。

　　綜上所述，心力衰竭時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)變化的差異，各型心力衰竭的臨床表現(xiàn)各不相同，但都具有上述三大主征。臨床上，常常是三者的不同組合。例如：左心衰竭主要為肺循環(huán)充血，同時(shí)有不同程度的心輸出量不足；急性右心衰竭主要表現(xiàn)為心輸出量減少，慢性右心衰竭則主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血；全心衰竭時(shí)三大主征均可出現(xiàn)。