病例簡介

　　病人男性，28歲，因上腹痛半月來診

　　生命體征：

　　體溫：36.8度 脈搏：70次/分 呼吸：16次/分 血壓：120/75

　　檢查者任務

　　進行重點問診

　　進行重點查體

　　與病人討論初步診斷

　　離開檢查室后完成相應的答卷 考站門上張貼

　　醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級實習醫(yī)生,我姓X。今天我來了解您的病情，希望您能合作。您貴姓？怎么稱呼您？

　　患者：我姓X，很高興見到您。 （檢查者介紹自己的姓名、職務和職責，詢問病人的稱呼）

　　醫(yī)生：您感覺哪兒不舒服？

　　患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒服），想讓您看看究竟是什么病，是不是得癌癥了？

　　醫(yī)生：您不用著急，半個月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬別著急。請您用手指一下。哪個地方疼。

　　患者：您這么一說我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置）

　?。ㄖ髟V：上腹疼半個月）

　　醫(yī)生：您心口疼多長時間了？

　　患者：半個月前一直疼到現在還在疼。

　　醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個勁的疼？是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼 頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？

　　患者：是一個勁的疼，能忍受。

　　醫(yī)生：疼時往哪個地方竄不？

　　患者：往右后背竄疼。

　　醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？

　　患者：這次疼是因為我連續(xù)兩天一宿沒休息開車累著了，心口就絲絲拉拉的疼了。

　　醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？

　　患者：快要餓的時候疼的重，夜間有時疼醒，再有吃油茶等油性的的東西的時候疼的重。

　　醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點呢？

　　患者：吃點飯或吃點餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點，吃點小蘇打疼就輕多了，但還一直疼。

　　醫(yī)生：您在講一下心口疼與吃飯有沒有關系？是吃飽了疼還是餓了疼？

　　患者：快餓的時候疼，吃點東西就減輕了，但吃油大的食物還是不行。

　　醫(yī)生：除了心口疼還有哪個地方不舒服么？

　　患者：有！除了心口以外，還經常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，還帶點飯。

　　醫(yī)生：吐的是當頓的飯么？有血沒有？

　　患者：是當天吃的飯，就吐了兩口，沒有血。

　　（減輕因素：進食及藥物—小蘇打，伴隨癥狀：燒心、反酸、惡心、吐食物）

　　醫(yī)生：您大便好不好？

　　患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油馬路那樣的黑色便，只有兩盅，今天沒便。

　　醫(yī)生：小便正常不？尿黃不？有人發(fā)現您眼睛黃不？

　　患者：尿正常。沒人說我眼睛黃。

　　醫(yī)生：您覺得發(fā)燒不？

　　患者：不覺得熱。

　　醫(yī)生：排黑便后您覺得有沒有心跳、頭迷，眼花、出汗？

　　患者：沒有。心不跳，眼不花。沒出汗。

　　（伴隨癥狀：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，無發(fā)熱，尿不黃。）

　　醫(yī)生：您病后食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？

　　患者：我病后愛吃飯，沒見瘦。以前睡覺好，這半個月經常因為心口疼醒，吃點餅干照樣睡。

　　醫(yī)生：得病后影響工作沒？

　　患者：沒影響工作，照樣開車，但胃疼沒好，沒辦法我就用小蘇打頂著，今天才來看大夫。您說我得的是什么病??？

　　醫(yī)生：我做完檢查后在跟您討論您的病，別著急。

　　醫(yī)生：您講的很好（小結），以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，總的來說怎么樣？得過什么大病沒有？

　　患者：三年曾有一段時間胃疼，也是這個位置。有一個多星期，吃胃藥才好。沒到醫(yī)院檢查。1年前體檢B超發(fā)膽石癥，未經特殊治療。

　　醫(yī)生：您抽煙么？

　　患者：抽。一天十多支。有四年多了。

　　醫(yī)生：喝酒不？

　　患者：有時喝點啤酒，沒喝過白酒。

　　醫(yī)生：開汽車多少年了？生活規(guī)律不？

　　患者：開汽車已經10年了。早出晚歸的，吃飯也不應時，生活不規(guī)律。

　　（既往史：3年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個人史：吸煙每天10支，4年。飲酒少量。汽車司機，生活不規(guī)律。）

　　醫(yī)生：您結婚沒有？

　　患者：還沒結婚呢。

　　醫(yī)生：您家里人得過什么病沒？有沒有得這樣病的？

　　患者：父親得過高血壓病。

　　醫(yī)生：有關您的健康還有別的問題么？

　　患者：沒有了。您認為我得的是什么?。?

　　醫(yī)生：您別著急。西買內我要為您進行體格檢查，然后再和您討論一下關于您的病。

　?。易迨罚浩鸶赣H患過高血壓病，結束語：與病人討論下一步檢查安排。）

　　標準化病人考試查體技巧

　　1、 按順序認真仔細的檢查（頭、頸、胸、腹的順序）

　　2、 按局部查體順序的原則，認真仔細的檢查（按視、觸、叩、聽，腹部按視聽叩觸的順序）

　　3、 手法正確規(guī)范

　　4、 檢查熟練（不停頓的檢查，1-8分鐘查完）

　　5、 檢體中注意與患者進行交流（有一次對話即可，例觸診時問您痛不？）

　　筆答卷

　　請指出體檢發(fā)現的體征結果：（對打對號，錯打叉）

　　1．鞏膜黃染 2結膜輕度蒼白 3．劍突下偏有壓痛（對） 4 肝肋下未觸及

　　5．膽囊不大 6 MURPHY征陰性（對） 7．移動性濁音陽性 8 BOAS壓痛點陽性（對）

　　9．右上腹反跳痛陽性 10 膽囊區(qū)壓痛點陰性

　　病人可能的診斷（3、7、8）

　　1． 胃潰瘍

　　2． 十二指腸潰瘍

　　3． 慢性膽囊炎

　　4． 胃癌

　　5． 膽汁反流性胃炎

　　6． 功能性消化不良

　　7． 上消化道出血

　　8． 膽石癥

　　標準化病人考試問診過程示例（二）

　　標準化病人考試問診過程示例（三）

　　標準化病人考試問診過程示例（四）

　　標準化病人考試問診過程示例（五）