一、技術(shù)要點(diǎn)

　　消化性潰瘍出血（PUB）是臨床常見(jiàn)的危重急病癥，占內(nèi)科住院病人的5%-8%，死亡率高達(dá)10%.尋求有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案是國(guó)內(nèi)外的研究熱門(mén)。我國(guó)是PUB的高發(fā)區(qū)，又處在醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，確定最優(yōu)的治療方案，對(duì)危險(xiǎn)程度不同的病人，采取不同的治療對(duì)策，既能提高療效，醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理又能節(jié)約醫(yī)療資源，有較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

　　改革開(kāi)放使我國(guó)整體國(guó)力和人民生活水平有了很大的提高，但是廣大農(nóng)村病人未能完全享受到醫(yī)療進(jìn)步的好處，城市社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員未能完全掌握有關(guān)的知識(shí)，以合理診治和指導(dǎo)病人；且PUB在此類(lèi)人群中仍為常見(jiàn)病和多發(fā)病，因此推廣PUB分類(lèi)合理治療對(duì)創(chuàng)建社會(huì)主義的新農(nóng)村和促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展有重要意義。

　　PUB無(wú)公認(rèn)的特效藥，使用抑酸藥提高胃內(nèi)pH是普遍使用的方法，但抑酸最優(yōu)水平，抑酸藥物的種類(lèi)和劑量等并無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)人體重和胃壁細(xì)胞總量較西方人少，用藥是否依照國(guó)外推薦的劑量和方法也缺乏系統(tǒng)的研究。首先通過(guò)實(shí)驗(yàn)室、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，在國(guó)內(nèi)外首次明確報(bào)告，治療PUB的最優(yōu)胃內(nèi)pH應(yīng)>6.4，替代過(guò)去單憑臨床經(jīng)驗(yàn)推論pH越高越好的含糊概念。隨后通過(guò)對(duì)病人胃內(nèi)pH的連續(xù)監(jiān)測(cè)來(lái)探討何種藥物和劑量可獲得pH>6.4之目的，結(jié)果我們首先報(bào)告，只有靜脈注質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和生長(zhǎng)抑素才能達(dá)到最優(yōu)抑酸水平，而且劑量不順利考試大，奧美拉唑僅為西方人劑量的半量已足夠（如奧美拉唑80mg/d），而其它抑酸藥（如H2受體拮抗劑）無(wú)法達(dá)到最優(yōu)抑酸標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)臨床對(duì)照研究證實(shí)PPI的止血療效。

　　PUB病人有不同的病情和危險(xiǎn)性，70%-80%的病人僅應(yīng)用一般的治療，不用上述昂貴的PPI類(lèi)藥物及內(nèi)鏡治療，出血亦能控制，反之約20%的病例需要強(qiáng)抑酸劑和/或內(nèi)鏡下止血才能獲較好療效。臨床上區(qū)分高、低危病人，分別給予不同療法既要保證療效，又能節(jié)約開(kāi)支和減少副反應(yīng)才是合理的治療。在國(guó)內(nèi)首先參考國(guó)外潰瘍出血Forrest分級(jí)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床病情，制定標(biāo)準(zhǔn)，把PUB病人分成高、低危組。對(duì)高危組病人給予強(qiáng)化治療，包括足量的PPI抑酸劑或生長(zhǎng)抑素，聯(lián)合內(nèi)鏡治療等以提高搶救成功率；對(duì)低危病人只給予一般藥物治療，在保證療效的前提下節(jié)約成本。經(jīng)臨床研究及經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效益分析，證實(shí)分類(lèi)治療方案能保證療效，降低醫(yī)療耗費(fèi)，符合我國(guó)國(guó)情。

　　分類(lèi)治療雖然提高了效益-耗費(fèi)比，但仍有極少數(shù)病人的療效欠佳，再出血率高，為進(jìn)一步明確該類(lèi)病人療效欠佳的原因，首先在國(guó)內(nèi)潰瘍出血病人中進(jìn)行夜間酸突破研究，發(fā)現(xiàn)在潰瘍出血病人中確實(shí)存在抑酸劑的夜間酸突破現(xiàn)象，為今后該類(lèi)難治性潰瘍出血病人的治療提供了理論基礎(chǔ)和治療依據(jù)。

　　本推廣內(nèi)容要點(diǎn)：

　　1. 控制PUB用抑酸藥應(yīng)使胃內(nèi)pH>6.4才有利于止血。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　2. 只有用質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素才可達(dá)pH>6.4的抑酸要求，但PPI劑量國(guó)人用量是西方學(xué)者推薦的半量已足夠。

　　3. 潰瘍病人中的少數(shù)在使用質(zhì)子泵抑制劑的情況下，存在夜間酸突破現(xiàn)象，加用H2受體拮抗劑有可能提高止血的療效。

　　4 根據(jù)內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)及其它影響潰瘍出血預(yù)后的臨床表現(xiàn)，將病人分為高、低危組的分類(lèi)方法，提出合理的診療流程，以指導(dǎo)臨床治療。

　　5. 除消化性潰瘍出血的藥物治療外，內(nèi)鏡下腎上腺素鹽水注射是簡(jiǎn)便有效的止血方法，和藥物治療相結(jié)合增進(jìn)高再出血危險(xiǎn)病人的止血率等。

　　6. 潰瘍病出血后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素是幽門(mén)螺桿菌感染和非類(lèi)固醇消炎藥的使用，因而針對(duì)這些因素的進(jìn)一步治療將很大降低潰瘍復(fù)發(fā)和再出血的發(fā)生。

　　二、推廣方式

　　學(xué)習(xí)班，講義材料宣傳及胃鏡下注射止血的操作示范，每次學(xué)習(xí)班的時(shí)間為1日。學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)會(huì)議與中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)或消化內(nèi)鏡分會(huì)在各地的分會(huì)聯(lián)辦，或與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生管理部門(mén)協(xié)辦。

　　三年的推廣計(jì)劃是：第一年度：共舉辦4次以上的學(xué)習(xí)班。在廣東省內(nèi)舉辦2次以上，其中一次可根據(jù)衛(wèi)生部的通告發(fā)出學(xué)習(xí)班通知，邀請(qǐng)基層醫(yī)療單位學(xué)習(xí)；2次全國(guó)其他地方的學(xué)習(xí)班根據(jù)各地的不同情況，在與他們商量后決定舉辦的地點(diǎn)和時(shí)間，由推廣單位派人到當(dāng)?shù)厥谡n和示教。

　　第二年度共舉辦4次以上的學(xué)習(xí)班。在廣東省內(nèi)舉辦1次以上，以廣東省內(nèi)單位為主，在廣州市外的基層舉行。三次以上的全國(guó)各地的學(xué)習(xí)班，根據(jù)的不同情況，在與他們商量后決定舉辦的地點(diǎn)和時(shí)間。同時(shí)，發(fā)出舉辦學(xué)習(xí)班的通知到醫(yī)療發(fā)展相對(duì)落后的基層單位，尤其是西部地區(qū)，根據(jù)各地的反饋情況，來(lái)決定下一年度學(xué)習(xí)班的舉辦次數(shù)。

　　第三年度共舉辦5次以上的學(xué)習(xí)班。廣東省內(nèi)2次，其他地區(qū)3次以上。

　　三、推廣應(yīng)用范圍

　　由于我國(guó)大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院具有胃鏡檢查設(shè)備，該成果應(yīng)向縣級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)師推廣，在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)后，可掌握胃鏡下注射止血的技術(shù)，以及需內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)征等，提高基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)PUB的診治尤其胃鏡下的止血水平，降低PUB的并發(fā)癥及死亡率。

　　規(guī)范化的PUB的藥物治療方案更可推廣至縣級(jí)以下基層單位的全科醫(yī)師，以便在出血病人的緊急搶救中達(dá)最優(yōu)療效。明確認(rèn)識(shí)到潰瘍病出血后進(jìn)一步處理的重要性以及較合理的方法和手段，如根除幽門(mén)螺桿菌感染，和非類(lèi)固醇消炎藥的使用中胃粘膜損害的預(yù)防，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理也是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)必備的知識(shí)。

　　四、推廣單位可提供的條件

　　我院消化內(nèi)科為廣東省特色專(zhuān)科、廣州市重點(diǎn)專(zhuān)科，有正高4人，副高5人，博士生導(dǎo)師2人，碩士生導(dǎo)師5人。消化科包括2個(gè)病區(qū)60張床位、內(nèi)鏡室和消化實(shí)驗(yàn)室?？砷_(kāi)展鏡下藥物注射、氬氣激光、鈦金屬夾、電熱極等多種治療，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教和實(shí)況轉(zhuǎn)播，有推廣經(jīng)驗(yàn)和場(chǎng)地?？商峁┫铝袔椭何哥R下上消化道出血的診治：提供對(duì)胃鏡檢查、活檢和胃鏡下止血治療的技術(shù)、理論指導(dǎo)和培訓(xùn)。消化性潰瘍出血的分類(lèi)、預(yù)后評(píng)估和再出血危險(xiǎn)因素分析，夜間酸突破現(xiàn)象的研究和治療手段的理論提高，可結(jié)合國(guó)情提供有關(guān)的講座和材料。外地來(lái)我院參加會(huì)議者，可免除會(huì)務(wù)費(fèi)。

　　推廣中使用的教材由推廣單位編寫(xiě)和印制，進(jìn)行內(nèi)鏡下注射止血示范教學(xué)時(shí)所用的注射針、藥物和診斷幽門(mén)螺桿菌感染的尿素酶試劑由推廣單位負(fù)責(zé)。但非廣州市內(nèi)推廣中進(jìn)行操作表演使得病人和胃鏡應(yīng)有當(dāng)?shù)尼t(yī)療單位準(zhǔn)備和提供。

　　五、推廣單位可向西部地區(qū)提供的優(yōu)惠條件

　　1、可免費(fèi)提供住宿和不收進(jìn)修費(fèi)接受愿意來(lái)我科進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)修學(xué)習(xí)和參加會(huì)議。

　　2、可免費(fèi)提供診斷幽門(mén)螺桿菌感染的尿素酶試驗(yàn)試劑。

　　六、接受單位應(yīng)具備的條件

　　1、根據(jù)我國(guó)醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定而建立的醫(yī)療單位。

　　2、普及班為基層醫(yī)療單位：縣、區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院。希望開(kāi)展胃鏡下診治的單位應(yīng)有胃鏡設(shè)備。

　　3、提高班可為地市級(jí)以上單位。

　　七、推廣單位通訊地址及聯(lián)系人

　　單位：廣州市第一人民醫(yī)院

　　地址：廣東省廣州市盤(pán)福路1號(hào)

　　郵編：510180

　　聯(lián)系部門(mén)：廣州市第一人民醫(yī)院

　　聯(lián)系人及電話：

　　科教信息部：包品紅 電話：020-81045975

　　消化內(nèi)科：聶玉強(qiáng) 電話：020-81048720，手機(jī)136090457