問診是指通過提問和交談來收集診斷疾病、鑒定問題所需要的各種臨床資料的過程和方法，同時(shí)也是一個(gè)醫(yī)患交往和溝通、建立積極的醫(yī)患關(guān)系、開展醫(yī)患合作的過程。問診的質(zhì)量不僅影響所收集資料的完整性和準(zhǔn)確性，也影響診斷和治療的科學(xué)性與有效性以及病人的滿意度，甚至影響衛(wèi)生資源利用的合理性。 醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　全科醫(yī)生不僅要問病，還要問人、問背景、問關(guān)系、問影響，因此，全科醫(yī)生必須掌握不同于傳統(tǒng)問診的技巧。

　　1． 注意問診的情景

　　問診是在什么場(chǎng)所進(jìn)行的，如診室、病房、家庭、工作場(chǎng)所等。對(duì)問診環(huán)境的要求是：沒有噪音、保持清靜和整潔、相對(duì)隔音、病人對(duì)保密程度滿意、光線明亮但柔和、溫度適宜、設(shè)施舒適、衛(wèi)生狀況良好等。

　　參與者包括哪些人，是否合適，是否尊重病人的隱私權(quán)，是否影響問診的效果。老年人、兒童、聽力語言障礙者、極度虛弱甚至神志不清的病人、精神異常的病人必須有人陪同，一般情況下最好只有醫(yī)生和病人參與，這樣不僅有利于溝通和理解，更有利于保護(hù)病人的隱私，鼓勵(lì)病人提供真實(shí)的病史。

　　全科醫(yī)生應(yīng)該注意自己的儀表，如發(fā)型、眼鏡、修飾、化妝、著裝、臉部表情、行為舉止、身體姿勢(shì)、語言藝術(shù)、輔助語言（語音、語速、語調(diào)、語氣）等。還應(yīng)該意識(shí)到自己的年齡、性別、學(xué)歷、職稱、技術(shù)水平、知識(shí)面、觀念、態(tài)度和交往能力等因素對(duì)問診的影響。

　　全科醫(yī)生應(yīng)該注意觀察病人的個(gè)體化特征，面對(duì)不同的病人和需求，必須采用不同的問診方式和程序。首先要看是否急癥，如果是急癥，必須先解除病痛和生命危險(xiǎn)，然后再深入了解病人及其健康問題。還要了解病人的年齡、性別、外貌特征、由誰陪同就診、怎么走進(jìn)來、怎么坐下來、臉部的表情怎樣、說話的輔助語言怎樣，這些都是重要的臨床資料，對(duì)全科醫(yī)生判斷就診病人的特點(diǎn)、健康問題的性質(zhì)、病人的需要和期望有重要的參考價(jià)值。接著應(yīng)該了解病人的文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況、宗教信仰，這些因素直接影響病人對(duì)就診結(jié)果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。

　　全科醫(yī)生應(yīng)該注意自己的位置、姿勢(shì)以及與病人的距離。病人應(yīng)坐在醫(yī)生的右邊，醫(yī)生的身體應(yīng)該稍稍側(cè)向右邊，這樣有利于兩者進(jìn)行面對(duì)面的交流，醫(yī)生用右手去檢查、接觸病人比較方便，一邊詢問一邊記錄時(shí)感覺比較自然，目光接觸比較直接，也有利于調(diào)整醫(yī)生與病人的距離。如果病人坐在醫(yī)生的左邊，醫(yī)生用右手去檢查、接觸病人時(shí)很別扭，一邊詢問一邊記錄時(shí)，醫(yī)生要不時(shí)地斜著眼看病人，會(huì)讓病人感覺不舒服。醫(yī)生的身體應(yīng)該稍稍前傾，眼睛不時(shí)地注視病人，傳送重視、鼓勵(lì)、同情、共鳴、關(guān)心的信息，同時(shí)，應(yīng)停止其他一切無關(guān)的活動(dòng)，不能一邊接手機(jī)、電話一邊問診，更不能一會(huì)兒站一會(huì)兒出去，最好沒有別人打擾。醫(yī)生與病人的距離應(yīng)該保持在半米左右，太近了雙方都不舒服，太遠(yuǎn)了不利于溝通。

　　2． 安排合理的問診程序

　　面對(duì)不同的病人應(yīng)該采用不同的問診程序，大概有以下3種情況：

　?。?）第一次接觸的慢性病患者。問診的程序應(yīng)該是：引導(dǎo)式問診——問本次就診的主要問題（包括主訴、現(xiàn)病史、簡(jiǎn)單的既往健康史）——問病人及其背景——問病人的就醫(yī)背景——問病人與健康問題的聯(lián)系——最后，進(jìn)一步澄清問題。

　?。?）急癥病人。直接以問病或健康問題為主，然后及時(shí)轉(zhuǎn)診，或等病情穩(wěn)定后再問病人及其背景——問就醫(yī)背景——問病人與健康問題的聯(lián)系——最后，進(jìn)一步澄清問題。

　?。?）反復(fù)就診、已建立健康檔案的病人。先化幾分鐘時(shí)間瀏覽病人的健康檔案（了解病人及其背景、既往的健康狀況）——問本次就診的問題及目的——問本次就醫(yī)的背景——問本次就診的問題與病人及其背景的聯(lián)系——最后，進(jìn)一步澄清問題。

　　3．采用合適的問診方式

　　（1）封閉式問診：提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征、問既往健康狀況等，也可以用于澄清有關(guān)問題。封閉式問診的優(yōu)點(diǎn)是能單刀直入，直接針對(duì)需要了解的問題，得到確切的答案，并節(jié)省時(shí)間，對(duì)處理急癥病人尤為合適。缺點(diǎn)是提問涉及的范圍太狹窄，容易固定病人的思維，錯(cuò)誤地引導(dǎo)病人，因而難以獲得全面、詳細(xì)的資料，也不容易了解病人的真實(shí)感受，不適用于了解病人及其背景和主觀體驗(yàn)。封閉式問診與集中型思維相對(duì)應(yīng)，常常以疾病為中心，以了解與疾病有關(guān)的信息為目的。

　?。?）開放式問診：提問沒有可供選擇的答案，只是引導(dǎo)病人回憶某些方面的情況，完全用病人自己的時(shí)間順序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生的思考范圍和思維方式的限制。開放式問診的優(yōu)點(diǎn)是沒有限制、沒有思維定勢(shì)，能讓病人自由發(fā)揮，有利于了解到醫(yī)生沒有考慮到的一些問題。其缺點(diǎn)是病人可能抓不住重點(diǎn)，不知道從何說起，不知道哪些與健康問題有關(guān)，哪些無關(guān)，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪費(fèi)很多時(shí)間。開放式問診與輻射式思維相對(duì)應(yīng)，常常以病人為中心，以了解與病人有關(guān)的信息為目的。 醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　4．理清問診的內(nèi)容

　?。?）引導(dǎo)式問診：即開場(chǎng)白，包括起身迎接病人、打招呼、做必要的自我介紹、請(qǐng)病人坐下、詢問病人的一般情況，然后尋找自己與病人之間的相似之處，這樣可以在段時(shí)間內(nèi)消除病人的緊張情緒、改善醫(yī)患關(guān)系、取得病人的信任和喜歡。例如，醫(yī)生說：“呀！我們還是同鄉(xiāng)哪！”“你當(dāng)過兵??！我也在部隊(duì)呆過。”“我以前也得過和你相同的病，我能理解你的心情。”其實(shí)，一個(gè)成功的醫(yī)生往往能夠通過觀察病人的形體特征和行為特征，預(yù)測(cè)病人的問題和心情以及對(duì)醫(yī)生的期望，從而抓住病人最關(guān)心的問題，一句話就問到病人的敏感點(diǎn)上，讓病人覺得眼前的醫(yī)生特別通情達(dá)理，而且經(jīng)驗(yàn)很豐富，能一眼就看出問題的主要癥結(jié)，肯定能夠有效地幫助他解決問題。醫(yī)生的儀表、表現(xiàn)出來的品質(zhì)、人格上的魅力、人際交往和醫(yī)患溝通的技巧、服務(wù)態(tài)度和理念等都會(huì)影響問診的效果。

　?。?）問與這次就診有關(guān)的健康問題：如你今天來就診主要想解決什么問題？你今天到我這里來的主要原因是什么？你今天希望我?guī)椭憬鉀Q什么問題？你覺得自己出現(xiàn)了什么問題？這些問診都是開放式的，當(dāng)病人說出主要的問題之后，就應(yīng)該圍繞主要問題，根據(jù)一定的診斷假設(shè)，進(jìn)行封閉式問診，這樣有利于在短時(shí)間內(nèi)對(duì)問題有一個(gè)比較全面的了解。例如，病人的主要問題是睡眠障礙，那就應(yīng)該全面了解睡眠的狀況和睡眠障礙的性質(zhì)，什么時(shí)候開始的，持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間，可能是什么原因，當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么事情，睡眠受哪些因素影響，有什么規(guī)律，有什么體驗(yàn)，過去有什么健康問題，與睡眠障礙有什么聯(lián)系，等等。一般來說，應(yīng)該問主要的癥狀、體征、感受或體驗(yàn)、出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)的時(shí)間、問題的性質(zhì)和特點(diǎn)、發(fā)生、發(fā)展和變化的過程及規(guī)律、就醫(yī)的經(jīng)過和治療情況、過去史及系統(tǒng)回顧等。系統(tǒng)回顧不一定通過問診來完成，也可以采用系統(tǒng)回顧問卷，這樣更全面，也節(jié)省時(shí)間。

　?。?）問病人及其背景：先問社會(huì)背景，如：你的工作情況怎么樣？你對(duì)自己的工作滿意嗎？你的經(jīng)濟(jì)狀況怎么樣？你對(duì)宗教感興趣嗎？你的人際關(guān)系怎么樣？你覺得社會(huì)上有哪些方面影響你的健康或與你的問題有關(guān)系？

　　問社區(qū)背景，如：你覺得生活和工作的環(huán)境中有影響你健康的因素嗎？你身邊的人有與你相似的問題嗎？

　　問家庭背景，如：你覺得自己的家庭生活怎么樣？你特別看重家庭的哪些方面？你覺得自己的家庭有哪些遺憾？你覺得自己的問題與家庭有關(guān)嗎？

　　問個(gè)人背景，如：你能談?wù)勛约旱某砷L(zhǎng)經(jīng)歷嗎？你記憶最深刻的事情是什么？與現(xiàn)在的問題有關(guān)嗎？你覺得自己的個(gè)性怎么樣？對(duì)你的生活影響最大的個(gè)性特征是什么？你認(rèn)為與目前的問題有關(guān)嗎？你覺得生活中有沒有讓你感到緊張的事情？你是如何應(yīng)付的？

　　問疾患背景，如：你覺得自己一直來的健康狀況怎么樣？什么時(shí)候有什么變化？對(duì)你影響最大的健康問題是什么？如何影響你的，在哪些方面影響你？

　　問病人的整體特性，如：你的最大追求是什么？談?wù)勀銓?duì)生活和人生的看法？你的感情支柱是什么？你為什么或?yàn)檎l在努力奮斗？你覺得生活的主要意義或價(jià)值是什么？你有什么樣的人生目標(biāo)或計(jì)劃？現(xiàn)在的健康問題影響你的人生計(jì)劃了嗎？

　?。?）問就醫(yī)背景：?jiǎn)柌∪藢?duì)就診的期望，如：你為什么到我這里來看病，為什么沒去其他醫(yī)院或找其他醫(yī)生？你希望我為你解決哪些問題？怎么解決？ 醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　問病人的就診原因，如：你為什么不是昨天也不是明天，而是今天這個(gè)時(shí)候來看病？你為什么強(qiáng)調(diào)這個(gè)問題，而不是其他問題？是什么原因促使你來看病的？

　　問病人的需要，如：你覺得解除肉體上的痛苦重要，還是解除精神上的壓力重要？你最擔(dān)心的是什么？你的安全感受到威脅了嗎？你對(duì)我的服務(wù)放心嗎？你對(duì)我們的關(guān)系滿意嗎？你希望了解自己的問題嗎？你希望更多參與治療過程嗎？

　　問病人的疾病因果觀，如：你認(rèn)為自己的問題是怎么回事？你認(rèn)為什么原因引起發(fā)了現(xiàn)在的問題？你清楚自己的健康問題的來龍去脈嗎？

　　問病人的健康信念模式，如：你平常關(guān)注自己的健康嗎？你覺得健康有多少重要性？你平常在什么情況下才去看??？你平常是否經(jīng)常采取預(yù)防疾病的措施？你覺得有必要介戒煙、戒酒嗎？你覺得自己的健康問題嚴(yán)重嗎？你現(xiàn)在為自己的健康狀況擔(dān)心、害怕嗎？

　　問疾患對(duì)生活的影響和意義，如：你覺得患病對(duì)你的生活產(chǎn)生了什么影響？你希望自己盡快恢復(fù)健康嗎？你覺得患病對(duì)你有什么益處嗎？

　?。?）問病人與健康問題的聯(lián)系：以上我們已經(jīng)討論了很多方面的問題，請(qǐng)你認(rèn)真想一想，你的問題主要與哪些方面有關(guān)，尤其與你生活中的哪些方面有關(guān)。

　?。?）澄清問題：你現(xiàn)在覺得真正的問題是什么？真正的原因是什么？你的問題與哪些人有關(guān)？我們?cè)僖黄饋砝硪焕韱栴}的來龍去脈。

　?。?）病人離開前告別的話：醫(yī)生可以說：既然你來找我，那我們就是好朋友，我會(huì)像對(duì)待自己的家人一樣為你負(fù)責(zé)到底。如果我解決不了你的問題，那也不要緊，我會(huì)替你找到能夠解決你的問題的醫(yī)院或醫(yī)生。不管怎樣，我不會(huì)丟下你不管的。

　　5．運(yùn)用獨(dú)特的問診技巧

　?。?）注意自己的儀表：醫(yī)生的儀表應(yīng)該嚴(yán)肅、整潔、衛(wèi)生，讓病人一看就覺得你肯定是個(gè)好醫(yī)生，讓病人覺得很放心、很安全、很親切，容易接近和溝通。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理

　　（2）運(yùn)用語言技巧：看人說話，不同的病人問不同的話，一句話就說到病人心里去，讓病人覺得醫(yī)生很理解他。說話的音質(zhì)應(yīng)比較低沉、渾厚，保持中等語速，音調(diào)不能太高，這樣讓病人覺得平和、可信、被尊重。如果聲音高而尖，語速太快，會(huì)讓病人覺得醫(yī)生不耐煩、浮躁、粗心、不尊重人。

　?。?）增加品質(zhì)魅力：病人喜歡的醫(yī)生品質(zhì)包括熱情、真誠(chéng)、平等、尊重人、容易溝通、善于理解人、能與病人共鳴。

　?。?）提問的技巧：用通俗的語言，最好不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語；每次只問一個(gè)方面的問題，越容易回答越好；按一定的順序提問，幫助病人理清思路；不輕易打斷病人的回憶；適當(dāng)安排輕松的間隙，調(diào)整病人的情緒。

　?。?）傾聽的技巧：?jiǎn)栐\的重點(diǎn)不在提問，而在傾聽。傾聽時(shí)身體要稍前傾，目光不時(shí)地注視病人，不做無關(guān)的動(dòng)作和事情，及時(shí)給予反饋，如點(diǎn)頭、抬眉、鼓勵(lì)，醫(yī)生可以很認(rèn)真地說：“啊！真的，這太重要了，接著說，慢慢說，別焦急。”有時(shí)還應(yīng)該重復(fù)病人所說的話，以便澄清問題。遇到病人不太明白、不能理解的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行解釋、比喻、商討，盡可能與病人達(dá)成一致。當(dāng)病人不知如何表達(dá)時(shí)，應(yīng)提供例證、比喻，讓病人選擇，例如，病人說身上摸到一個(gè)腫塊，很硬，硬到什么程度？像石頭一樣，還是像鼻頭一樣。當(dāng)病人情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)表示理解，并轉(zhuǎn)移病人的注意力，最好的方法是與病人交流自己的經(jīng)歷和感受。當(dāng)病人情緒過于激動(dòng)，說不下去時(shí)，應(yīng)幫助病人調(diào)整呼吸頻率，緩慢呼吸，用力吹氣。當(dāng)病人過于緊張時(shí)，要用幽默的話題使病人放松。對(duì)抑郁或思維緩慢的病人，醫(yī)生要有耐心，在病人沉默時(shí)，用輕輕的聲音引導(dǎo)病人。當(dāng)病人處于憤怒狀態(tài)時(shí)，要學(xué)會(huì)自責(zé)，自責(zé)到讓病人都覺得不好意思了，因?yàn)閷?shí)際上病人的憤怒與醫(yī)生沒有多大關(guān)系。還要學(xué)會(huì)感謝，感謝病人信任你，感謝病人把這么重要的事情告訴你，感謝病人合作和配合，感謝病人不斷地到你這里來就就診。問診的質(zhì)量在很大程度上決定于醫(yī)生的觀念和心態(tài)，如果把病人來就診看成來麻煩你，把醫(yī)療服務(wù)簡(jiǎn)單地理解為做出診斷、開出處方，那肯定無法保證問診的質(zhì)量。如果把病人看成親戚、朋友，用感激的心態(tài)對(duì)待病人、與病人交流，那肯定能取得成功。

　?。?）說服的技巧：用醫(yī)生的親身經(jīng)歷說服病人，用事實(shí)說服病人，用平常的生活道理說服病人，用激勵(lì)的方法說服病人。人的潛能是無限的，限制潛能發(fā)揮的因素往往不是客觀條件，而是人們自己的主觀態(tài)度、看法和觀念。給病人更多的知識(shí)，糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，改變病人的不良觀念，調(diào)整病人的心態(tài)，從而使病人樹立信心，發(fā)揮潛能，主動(dòng)康復(fù)。