對(duì)于年輕女性乳腺癌患者，我們應(yīng)追求對(duì)局部有長(zhǎng)期較好控制的保乳治療，應(yīng)在與患者充分溝通的前提下，合理制定治療方案。對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)應(yīng)主要通過(guò)初始治療中對(duì)乳腺癌病灶局部的處理和術(shù)后輔助治療加以控制，即合理選擇適合保乳人群，除外多中心或多灶性病變；保證術(shù)中切緣陰性；術(shù)后乳腺放療對(duì)瘤床進(jìn)行加量照射；根據(jù)輔助治療指南進(jìn)行術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療；堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并進(jìn)行治療。

　　我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)與西方有所不同，其中之一是發(fā)病高峰年齡前移，在40歲后已出現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率的增加。根據(jù)WHO關(guān)于青年的定義，45歲以下屬于青年人群，因此，我國(guó)有相當(dāng)一部分青年乳腺癌人群，她們有著更為積極的社會(huì)生活狀態(tài)，對(duì)自身形象的要求也更高。

　　20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入以及一系列大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，保乳手術(shù)加術(shù)后放療與傳統(tǒng)改良根治術(shù)的療效相近，保乳治療已逐漸被醫(yī)師和患者所接受。

　　保乳治療的適應(yīng)證及禁忌證

　　目前，對(duì)保乳治療的適應(yīng)證尚存在分歧，美國(guó)乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）B06試驗(yàn)將保乳治療的適應(yīng)證界定為：腫瘤最大直徑≤4cm；腫瘤局限于乳房或僅累及同側(cè)淋巴結(jié)；腫物可活動(dòng)；腫物與皮膚、胸肌等無(wú)粘連；腫瘤與乳房比例適中，腫物切除后外觀可接受。由于東方女性乳房普遍偏小，我們認(rèn)為在采取保乳治療時(shí)，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理腫物的最大直徑不應(yīng)超過(guò)3cm.

　　雖然各腫瘤中心對(duì)保乳治療適應(yīng)證的界定有所差異，但對(duì)禁忌證基本上已達(dá)成共識(shí)。2008年，《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南》對(duì)保乳治療的禁忌證進(jìn)行了總結(jié)：絕對(duì)禁忌證包括既往乳腺或胸壁放療、妊娠期間放療、鉬靶提示彌漫的可疑或惡性鈣化、病灶廣泛且無(wú)法通過(guò)單一切口的局部切除達(dá)到切緣陰性和良好外形以及病理證實(shí)切緣陽(yáng)性；相對(duì)禁忌證包括累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病、腫瘤＞5cm、灶狀陽(yáng)性切緣、已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女以及≤35歲的年輕女性。值得我們重視的一點(diǎn)是，該指南把年齡≤35歲的年輕女性列入保乳的相對(duì)禁忌人群，雖然有研究者認(rèn)為，保乳治療對(duì)于該人群的意義更為重要，但年輕女性乳腺癌有其自身特點(diǎn)，對(duì)這部分人群選擇保乳治療仍須謹(jǐn)慎。

　　年輕乳腺癌的特點(diǎn)

　　年輕乳腺癌有其自身的特點(diǎn)，如腫瘤偏大、雌/孕激素受體多為陰性、組織分化差、腋窩淋巴結(jié)受累及脈管受侵犯的風(fēng)險(xiǎn)高以及容易攜帶乳腺癌易感基因BRCA1/2的突變等。

　　年輕女性乳腺癌難于早期發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)往往腫物偏大，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。難于早期發(fā)現(xiàn)的原因可能包括致密型乳腺鉬靶X線的診斷率不高、對(duì)年輕女性缺乏定期有效的乳腺癌篩查等。有研究提示，乳腺超聲和磁共振成像（MRI）可早期發(fā)現(xiàn)年輕乳腺癌，并可了解腫瘤浸潤(rùn)范圍以及是否存在多中心或多灶性病變，有助于判斷患者是否適合接受保乳治療。對(duì)于年輕乳腺癌患者，在保乳手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的乳腺影像學(xué)檢查，評(píng)估腫瘤大小，除外多中心病灶，并設(shè)計(jì)手術(shù)切除腺體的范圍。乳腺M(fèi)RI可對(duì)保乳手術(shù)的決策起到很好的輔助作用。

　　乳腺癌發(fā)病年齡越小往往提示存在攜帶乳腺癌易感基因的可能性越大。BRCA1基因突變攜帶者40歲以前罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是20%，70歲前的風(fēng)險(xiǎn)是80%.對(duì)于存在BRCA1或BRCA2基因突變的年輕乳腺癌患者，因考慮到以后殘余乳腺和對(duì)側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可行患側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)、對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房單純切除聯(lián)合乳房再造。從治療和預(yù)防乳腺癌的角度來(lái)說(shuō)，這種治療方法可能比保乳手術(shù)更為合適。

　　保乳治療后的局部復(fù)發(fā)問(wèn)題

　　有研究提示，年輕女性乳腺癌患者保乳治療后往往有較長(zhǎng)的生存時(shí)間，但每增加1年生存時(shí)間，乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)增加1%，這提示我們須重視年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)問(wèn)題。保乳治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量，但如果在保乳治療的同時(shí)須面臨較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則須慎重考慮是否選擇保乳治療。

　　年輕女性乳腺癌保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)高危因素除了腫瘤自身特點(diǎn)外，還與治療因素相關(guān)。其中一個(gè)治療因素是外科手術(shù)，包括手術(shù)范圍、切緣狀況和外科醫(yī)生的熟練程度。充分且恰當(dāng)?shù)耐饪魄谐秶墙档捅Ｈ樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。保乳手術(shù)乳腺切除術(shù)式包括腫物切除、區(qū)段切除和象限切除等。象限切除范圍較大，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低，但術(shù)后乳腺外觀差；腫物切除雖對(duì)乳房外形影響最小，但術(shù)后乳腺局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所增加。因此恰當(dāng)?shù)膮^(qū)段切除可較好地平衡局部外科根治和術(shù)后美容效果。

　　對(duì)年輕乳腺癌患者行區(qū)段切除至少應(yīng)保證2cm的安全邊界，術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。韋羅內(nèi)西（Veronesi）等的研究表明，保乳手術(shù)切緣陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是陰性患者的1倍（17.4%對(duì)8.6%）。一項(xiàng)荷蘭研究發(fā)現(xiàn)，40歲以下乳腺癌患者接受保乳手術(shù)后，切緣陽(yáng)性者10年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)58%，而切緣陰性者10年局部復(fù)發(fā)率為15%，表明對(duì)年輕乳腺癌患者行保乳手術(shù)時(shí)應(yīng)務(wù)必保證切緣陰性，否則局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。

　　另一個(gè)影響局部復(fù)發(fā)的治療因素是術(shù)后的綜合治療。放療作為保乳治療的重要組成部分，其作用在多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，保乳術(shù)后的全乳放療已作為規(guī)范寫入各種指南。由于年輕乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于老年患者，因此放療作為局部控制的重要手段對(duì)年輕患者不可或缺。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）22881/10882試驗(yàn)對(duì)5569例Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了研究，中位隨訪5.1年的結(jié)果顯示，與40歲以上患者相比，40歲以下乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率明顯增加，而對(duì)瘤床進(jìn)行加量照射可將40歲以下患者的局部復(fù)發(fā)率從20%降至10%.目前保乳術(shù)后的放療主要采用三維適形及調(diào)強(qiáng)技術(shù)，從而使對(duì)靶區(qū)的照射更均勻、對(duì)周圍組織醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理的影響更小。

　　乳腺癌作為全身性疾病，術(shù)后的全身治療如化療、內(nèi)分泌治療的作用日益凸顯，對(duì)降低乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦有重要作用。EORTC10854試驗(yàn)納入2795例乳腺癌患者，將其隨機(jī)分為單純保乳手術(shù)組和保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后36小時(shí)內(nèi)CAF（環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）化療1周期組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＜43歲是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合1周期化療后年齡＜43歲的患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。對(duì)于受體陽(yáng)性的年輕女性乳腺癌患者，5年內(nèi)分泌治療可降低全身轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　保乳治療后的心理關(guān)注

　　對(duì)年輕女性保乳手術(shù)前及術(shù)后隨訪中的心理變化不應(yīng)忽視。尤其須指出的是，患者接受保乳術(shù)后第一個(gè)月的心理狀態(tài)如焦慮、壓抑、對(duì)自我情感的控制等都優(yōu)于接受乳房切除的患者。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，保乳患者往往會(huì)因局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)生焦慮，此時(shí)更須專業(yè)醫(yī)生給予指導(dǎo)，使患者在生理和心理上得到全面的康復(fù)。