【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

　　1.消化道瘺是指胃腸道與其它器官，或胃腸道與腹壁外有不正常的通道，前者稱“內(nèi)瘺”，后者稱“外瘺”。消化道瘺多指腸外瘺，繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染、腫瘤等，還有少數(shù)屬先天性畸形。

　　2.腸外瘺的病理生理改變主要由腸液溢出腸腔外而引起，導(dǎo)致大量液體丟失（500—4000ml／d），包括電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)、能量及礦物質(zhì)等丟失，進(jìn)而導(dǎo)致脫水、酸堿紊亂、電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良，禁食和膿毒癥導(dǎo)致的高分解代謝使癥狀加劇，無法糾正即可導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡。病情的嚴(yán)重程度取決于腸外瘺部位、漏出量及其受累部位。

　　3.腹壁瘺口可分為兩類，一類是腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離，或已有周圍組織包裹形成管狀或膿腔，雖腹腔感染重，但有自愈可能，這種瘺稱管狀瘺。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理另一類是腸壁瘺口與腹壁破口緊貼在一起，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，稱唇狀瘺。雖腹腔感染較輕，但自愈機(jī)會少。

　　4.腹腔感染較重或長期不能進(jìn)食時（瘺發(fā)生2~3周后）可迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)降低，體重減輕，皮下脂肪與骨骼肌明顯減少。

　　5.腸外瘺病人屬蛋白質(zhì)一能量不足型營養(yǎng)不良，既影響組織的愈合與器官的功能，又不利于感染的控制。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.在瘺發(fā)生的早期，為減少腸液的流出量與控制感染、補(bǔ)充丟失的液體與電解質(zhì)等，宜采用腸外營養(yǎng)支持，以減少胃腸道分泌量的50—70％，此時應(yīng)考慮全面足量補(bǔ)充各種維生素。

　　2.要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試，因為腸外瘺病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。

　　3.腸內(nèi)營養(yǎng)可解決腸外營養(yǎng)所致的感染與肝臟功能損害等難題。使用時要注意腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑與腸內(nèi)營養(yǎng)制品的選擇，制劑應(yīng)首選乳劑，而非混懸劑型。

　　4.如單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，可采用腸內(nèi)+腸外的營養(yǎng)支持模式。

　　【營養(yǎng)支持的實施要點】

　　1.早期：在糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)后，即應(yīng)開始給予腸外營養(yǎng)支持。

　　2.合并感染和高分解代謝的腸外瘺病人實施營養(yǎng)支持時，營養(yǎng)底物應(yīng)由碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)混合組成，相應(yīng)減少葡萄糖負(fù)荷，40%~50％的非蛋白熱卡應(yīng)由脂肪乳劑提供。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理對于肝功能正常的病人，可選用高濃度脂肪乳劑（30％）。如肝功能異常，為避免長鏈脂肪乳劑在肝內(nèi)蓄積，可使用中一長鏈脂肪乳劑。蛋白質(zhì)供應(yīng)量為2~3g／（kg.d），非蛋白熱卡為20~25kcal／（kg.d），熱氮比為100~120：1.

　　3.營養(yǎng)攝入量應(yīng)逐漸增加，注意避免碳水化合物過量而致CO2過多，以免加重肺損害，能量過多也可能加重肝功能損害。

　　4.重度營養(yǎng)不良病人在營養(yǎng)支持的早期，應(yīng)注意避免“再灌食綜合征”的發(fā)生。注意監(jiān)測和補(bǔ)充磷，腸外營養(yǎng)支持時磷的補(bǔ)充量為10~15mmol／d.

　　5.根據(jù)消化功能喪失的程度選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制品：如消化液完全喪失，可使用氨基酸單體腸內(nèi)營養(yǎng)液：如消化液僅有少量丟失，則使用易消化的多肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制品：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如經(jīng)過積極處理巳使消化液幾乎無丟失，則可使用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液。此外，從結(jié)腸粘膜特異營養(yǎng)因子的觀點出發(fā)，即充分考慮粘膜營養(yǎng)或微生態(tài)營養(yǎng)，應(yīng)首選含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

　　6.根據(jù)器官功能障礙的程度，給予有針對性的不同配方的腸內(nèi)營養(yǎng)素，有助于臟器功能的維護(hù)。針對免疫功能低下的病人，可考慮添加一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)以改善機(jī)體的免疫狀態(tài)。

　　7.對于腸道連續(xù)性喪失者，或是高位腸瘺病人，可采取措施將喂養(yǎng)管越過瘺口，仍可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　8.在瘺得到控制、溢出腸液能有效引流至腹腔外時，即可從腸內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)，雖有部分溢出但仍有不少成分被吸收，“邊吃邊漏”的現(xiàn)象仍具有臨床價值。

　　9.設(shè)法恢復(fù)腸道的完整性。如為管狀瘺，可嘗試水壓、管堵或膠堵的方法暫時封堵瘺口，如為唇狀瘺，可使用硅膠片堵的方法。

　　10.盡量從最近端的腸道給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)有無梗阻決定腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑。如腸道無梗阻，腸道完整性已暫時恢復(fù)，可經(jīng)鼻胃管、造口管或經(jīng)口給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　11.對于食管胃吻合口瘺、胃瘺、十二指腸瘺、十二指腸殘端瘺或胃空腸吻合口瘺，可在胃鏡輔助下將鼻飼管尖端置于瘺以遠(yuǎn)的十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，也可作空腸造口術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　12.對高位的、兩端完全離斷的小腸唇狀瘺，可收集近端腸液，將其與營養(yǎng)液混合后經(jīng)遠(yuǎn)端瘺口回輸。對于低位完全離斷的唇狀瘺，也可經(jīng)胃管輸注營養(yǎng)液。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如唇狀瘺位于小腸的極遠(yuǎn)端，營養(yǎng)液已大部消化吸收，則不必再回輸。

　　13.所有營養(yǎng)液均應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢。

　　14.沒有明顯高分解代謝的病人，營養(yǎng)物質(zhì)需要量為：非蛋白質(zhì)熱量按25~5kcal／（kg.d）給予，蛋白質(zhì)按1.4g／（kgd）提供。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)。

　　【附：原發(fā)病治療要點】

　　1.發(fā)生腸外瘺以后，尤其是高流量的瘺，可能迅速出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，應(yīng)根據(jù)腸液丟失量及時從靜脈補(bǔ)給適量的液體與電解質(zhì)。

　　2.腸外瘺早期即應(yīng)重視感染的控制，要及時將漏出的腸液引出體外。如有腹膜炎則應(yīng)及時行剖腹探查，清除腹腔內(nèi)的腸液及分泌物。

　　3.瘺口局部的處理直接或間接影響病人預(yù)后，常用方法有雙套管負(fù)壓引流，水壓、管堵、粘合膠（或生物膠）堵，硅膠片內(nèi)堵等。

　　4.生長抑素可明減少胃腸液分泌，有利于腸外瘺早期的控制及瘺口的愈合。生長激素可有效促進(jìn)機(jī)體合成代謝，加速瘺口愈合。

　　5.腸外瘺病人的手術(shù)分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)，前者包括剖腹探查、引流、腸造口等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理為消除腸瘺而施行的修補(bǔ)、切除等為確定性手術(shù)，其中腸部分切除、對端吻合術(shù)與帶蒂腸漿肌層片覆蓋是應(yīng)用最多、效果最滿意的術(shù)式。