【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)】

　　1.胃腸道的功能繁多，不僅有消化、吸收、蠕動(dòng)的功能，還有免疫調(diào)節(jié)、激素分泌和粘膜屏障等功能。

　　2.胃腸功能障礙或衰竭，可引起一系列復(fù)雜的病理生理改變。除可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良之外，由于腸粘膜屏障功能受損，腸道細(xì)菌易位和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，還可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、腸源性感染、甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。

　　3.胃腸功能障礙的主要臨床表現(xiàn)包括吸收不良、胃腸動(dòng)力失常和屏障功能障礙等方面。應(yīng)激性潰瘍所致的胃腸道出血也是胃腸功能障礙的一種特殊類型。

　　4.胃功能障礙有輕重之分，嚴(yán)重者可發(fā)展為胃腸功能衰竭。通常所謂的“腸衰竭”是指病人喪失了小腸這一器官或小腸的功能，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理不能通過消化吸收來維持機(jī)體基本的營(yíng)養(yǎng)需要量和水、電解質(zhì)的平衡。在臨床實(shí)際中，病人能否耐受腸道飲食是判斷腸功能的一個(gè)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)。

　　5.臨床上根據(jù)原發(fā)疾病可將腸功能障礙分為兩大類：①繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙，包括炎性腸道疾病、腸外瘺、術(shù)后腸梗阻、短腸綜合征、放射性腸炎、出血壞死性小腸炎等，②繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙，包括急性重癥胰腺炎、腹腔感染、創(chuàng)傷、燒傷等。

　　6.胃腸功能障礙時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)包括：①攝入不足：由于腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀的存在，病人存在不同程度的厭食和進(jìn)食恐懼感，限制了食物的攝取，在某些疾病（如腸外瘺、重癥胰腺炎等）的治療過程中，病人可能需要完全禁食。②吸收不良：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅思（Crohn）病、放射性腸炎時(shí)腸粘膜炎癥和腹瀉使食物在腸道內(nèi)停留時(shí)間過短，吸收不夠充分，短腸綜合征病人的腸吸收面積顯著減少，吸收功能明顯下降。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理③丟失增加：腸粘膜炎癥、潰瘍、出血、滲出等導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從腸道丟失，胃腸道外瘺時(shí)大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和消化液直接經(jīng)瘺口流失。④消耗增加：胃腸功能障礙病人，處于高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。⑤醫(yī)源性影響：臨床上應(yīng)用的某些藥物對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)有明顯的負(fù)面影響，如糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。長(zhǎng)時(shí)間的禁食而又未合理供給足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持原則】

　　1.胃腸功能障礙的發(fā)病原因雖可不同，但幾乎所有病人均會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持在其治療中具有重要意義。在某些情況下，甚至起著決定性作用。

　　2.營(yíng)養(yǎng)支持的首要目的是改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但在實(shí)施時(shí)供給的營(yíng)養(yǎng)素不宜過多，非蛋白質(zhì)熱量25~30kcal／（kg.d）和氮量0.15~0.25g／（kg.d）已能滿足于大多數(shù)病人的代謝需要。在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)器官功能和防治相關(guān)的并發(fā)癥。

　　3.在胃腸功能障礙的早期，腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮著重要作用。近年來，對(duì)胃腸道功能的維護(hù)和利用日益受到重視，“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)利用它”這一觀念逐漸得到推廣。

　　4.待腸道功能部分恢復(fù)或有部分腸道可以被利用之后，應(yīng)想方設(shè)法逐漸開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并不是部分繼續(xù)由腸外途徑補(bǔ)充，最后過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或自由進(jìn)食。

　　5.通過腸道休息，減少胃腸道分泌，可以緩解臨床癥狀。但腸道休息并不足完全禁食，恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同樣可使腸道得到休息，且有利于促進(jìn)功能的恢復(fù)。

　　6.對(duì)于短腸綜合征，采用“腸康復(fù)治療”可能促進(jìn)殘留小腸的代償。

　　【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

　　1.疾病初期以腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主。供給非蛋白質(zhì)熱量25～30kcal／（kg.d），氮量0.15~0.25g／（kg.d）。采用雙能源系統(tǒng)提供熱量，糖脂比例為1~2：1.

　　2.常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長(zhǎng)期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽（如力太）。谷氨酰胺二肽的常規(guī)用量為20~25g／d（含谷氨酰胺10~15g）。建議將該制劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）中輸注。

　　3.當(dāng)胃腸道功能部分恢復(fù)后或有部分腸道可以被利用之后，應(yīng)逐漸開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度、濃度和供給量從低到高逐漸調(diào)整，不足部分（包括營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水和電解質(zhì)等）繼續(xù)由腸外途徑補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期，建議經(jīng)喂養(yǎng)管采用恒速泵連續(xù)均勻12~24小時(shí)輸注。

　　4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇應(yīng)根據(jù)胃腸功能狀況慎重選用。整蛋白質(zhì)EN制劑對(duì)腸粘膜的更新和修復(fù)有刺激作用，較肽類或純氨基酸配方為強(qiáng)，但這類EN制劑要求腸道具備較正常的消化吸收能力。對(duì)于腸功能障礙者，特別是危重病人則多采用肽類配方的EN制劑。

　　5.某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維護(hù)腸屏障功能等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理目前已應(yīng)用于臨床的具有免疫藥理作用的營(yíng)養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。

　　6.免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也較適合于胃腸功能障礙病人。近年來提出的生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)（ecoimmunenutrition）即在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中，除增加前述營(yíng)養(yǎng)素外，又增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等。初步研究表明，可以改變腸道菌群，減少病原菌的生長(zhǎng)，減少腸道細(xì)菌易位。對(duì)胃腸功能障礙伴發(fā)腸道菌群失調(diào)和SIRS的病人，生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)劑可能有益。

　　7.胃腸功能障礙的原發(fā)病因較多，程度有輕有重，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)因人而異。