1、CT在原發(fā)性肝癌診治中的應(yīng)用

　　隨著CT功能的日益發(fā)展和完善，CT在原發(fā)性肝癌診治中占據(jù)著重要的地位，近年來，螺旋CT，電子束CT和多尾CT的應(yīng)用，極大地提高了掃描速度和圖象后處理功能，能非常方便、快捷地完成肝臟的分期掃描、動態(tài)掃描及癌灶和血管的三維重建。有助于癌灶的準(zhǔn)確定位，判斷癌灶與鄰近肝靜脈、門靜脈和其他解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，了解腫瘤的血供、與非癌變肝組織之間的境界是否清晰、腫瘤包膜是否完整、有無門脈癌栓等，從而有利于提高病變的檢出率和準(zhǔn)確診斷率、評估腫瘤的生長方式、生物學(xué)行為，選擇治療方案，預(yù)測預(yù)后等。

　　1.1CT在原發(fā)性肝癌診斷中的應(yīng)用  CT較好的空間分辨率和密度分辯率有利于發(fā)現(xiàn)病灶、準(zhǔn)確定位及判斷病變的性質(zhì)。目前，S-CT，E-BCT，Multi-sliceCT的反應(yīng)，對肝內(nèi)小病灶的檢出率和診斷準(zhǔn)確率皆有了顯著提高。CT能清晰顯示癌灶與肝靜脈、門靜脈及肝門膽管和鄰近組織器官的解剖關(guān)系，有天門靜脈癌栓、肝外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。CT掃描能在一定程度反映肝臟血流動力學(xué)的變化，了解有無動-靜脈、動-門脈短路存在，判斷門脈高壓的嚴(yán)重程度等。此外，經(jīng)肝動脈注入造影劑后CT掃描，更有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)微小病爛及其數(shù)目。

　　1.2CT評估原發(fā)性肝癌生物學(xué)行為的價值  ①反映腫瘤大體生長方式：CT掃描可顯示腫瘤有無包膜及包膜是否完整、癌與非癌變肝組織交界是否清晰、有無門脈癌栓、肝靜脈、門靜脈及肝門膽管等是否受累，以此判斷腫瘤的生長方式，如呈侵襲性生長或膨脹性生長。②反映原發(fā)性肝癌組織病理學(xué)類型：根據(jù)癌灶大體形態(tài)特征、增強表現(xiàn)及血供情況，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理可初步判斷腫瘤的組織病理學(xué)類型，如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、并可在一定程度判斷肝細(xì)胞癌細(xì)胞分化程度和組織學(xué)特點③反映腫瘤血供特征：根據(jù)癌灶是否強化、強化程度及是否均勻、供血動脈顯示情況，可反映腫瘤血供是否豐富。腫瘤包膜是否強化，可判斷包膜結(jié)締組織內(nèi)血管是否豐富。腫瘤血供豐富。有利于腫瘤生長；腫瘤及包膜血供豐富，則通過血道發(fā)生肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率大。④反映腫瘤血管生成及組織結(jié)構(gòu)特點：癌灶靶平面同層動態(tài)掃描。獲得時間-密度曲線，根據(jù)癌爛強化峰值可推測腫瘤新生上管生成情況，根據(jù)T-DC走勢，結(jié)合癌灶強化大體形態(tài)表現(xiàn)特征、可判斷腫瘤間質(zhì)血管是否豐富；判斷腫瘤組織結(jié)構(gòu)特點，如纖維強蹄組織間隔、壞死形成等。

　　1.3CT在原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用  ①選擇治療方案：根據(jù)CT掃描，了解原發(fā)性肝癌組織病理學(xué)類型、組織結(jié)構(gòu)特點、大體生長方式、生物學(xué)行為、非癌變肝組織血流動力學(xué)變化等，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理有助于臨床選擇治療方案和預(yù)測預(yù)后。②評估療效：比較治療前后癌灶外形、大小、血供等情況，有助于判斷切除是否徹底，有無術(shù)后復(fù)發(fā)，評估生物治療、化療的療效。③原位肝癌移植術(shù)后。CT灌注成象，了解肝動脈、門靜脈灌注，肝臟血流動力學(xué)特征?？设b別肝移植術(shù)后并發(fā)癥和排異反應(yīng)，有利于臨床進一步處理。

　　2、DAS在原發(fā)性肝癌診治中的應(yīng)用

　　血管造影主要用于原發(fā)性肝癌，尤其是肝細(xì)胞性肝癌的介入治療，如經(jīng)肝動脈灌注化療，可使肝臟局部藥物濃度明顯增高。提高對腫瘤的殺傷力、減輕全身毒性反應(yīng)。肝動脈栓塞治療，可使肝臟血流減少90%，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死等。可經(jīng)導(dǎo)管引入基因進行原發(fā)性肝癌的基因治療，介入治療可緩解癥狀、減輕疼痛。使AFP下降。腫瘤縮小，腫瘤縮小后行手術(shù)切除等。介入治療，可顯著提高肝癌患者的生存率。此外，對一些小肝癌，AFP陰性，其他影象學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶面臨床高度懷疑為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的病例，肝動脈造影具有重要的定位和定性診斷價值，尤其是肝動脈插管增強CT掃描。對肝內(nèi)微小病灶、多發(fā)病灶具有較高的檢出率和定性診斷率。

　　3、核醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

　　核醫(yī)學(xué)中的放射性核素示蹤技術(shù)，是觀察組織器官大體變化和腫瘤分子病理學(xué)改變的鈕帶，正從單克隆、多克隆抗體，受體邁向基因水平。腫瘤的受體顯象是利用放射性核素標(biāo)記的配體與存在于肝瘤的特異性受體相結(jié)合，并使腫瘤顯象。共診斷的特異性和敏感性較高，是腫瘤診斷的發(fā)展方向之一。放射性核素成象，可將組織器官的結(jié)構(gòu)和功能相結(jié)合，進行動態(tài)分析，如：γ照相機，能對體內(nèi)器官中的放射性核素分布進行一次成象和動態(tài)觀察。單光子發(fā)射型計算機斷層儀，是將注入人體的放射性核素為放射源，運用電子計算機對進行加工處理，重建斷層影象。正電子發(fā)射型計算機斷層掃描，應(yīng)用11C，15O，13N和18F等放射性核素，進行腫瘤代謝顯象、受體顯象。

　　3.1靜態(tài)肝顯象  肝臟kuppffers細(xì)胞吞噬放射性膠體后，又迅速從血液中被清除，均勻地分布在肝實質(zhì)內(nèi)。在體內(nèi)用γ照相機即可顯示肝臟的輪廓、大小、放射性分布，肝臟有病變時，肝實質(zhì)細(xì)胞被破壞醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，kuppffers細(xì)胞失去吞噬膠體的功能，病變處出現(xiàn)放射性稀疏或缺損。根據(jù)放射性核素在肝內(nèi)異常分布影象，可判斷原發(fā)性肝癌的數(shù)目、大小、解剖位置。

　　3.2動態(tài)肝血池顯象  可反映局部肝組織血液供應(yīng)情況，有助于鑒別肝內(nèi)占位性病變的性質(zhì)，判斷原發(fā)性肝癌血供特征。

　　3.3定量測定肝血流量及肝動脈和門靜脈成分  用于評價肝臟血流動力學(xué)改變，有助于選擇治療方案，給原位肝移植術(shù)后患者，判斷移植肝臟血流動力學(xué)特征，有助于評估肝移植術(shù)后并發(fā)癥的有無和嚴(yán)重程度。

　　3.4肝動脈灌注顯象  肝動脈灌注閃爍顯象主要應(yīng)用于肝動脈灌注化療時根據(jù)血流的分布評價導(dǎo)管的位置和指導(dǎo)導(dǎo)管的放置，判斷有無腹部肝外分流和肺分流，從而預(yù)測治療的有效性，合并胃腸和全身毒性反應(yīng)的可能性以及協(xié)助確定化療藥物的劑量。

　　3.5肝斷層顯象  采用單光子發(fā)射計算機斷層顯象主要用于肝內(nèi)占位性病變的探測，由于SPECT重建了三維圖象，可分層顯示臟器內(nèi)的顯象劑分布，消除了重疊在病灶前后的放射性干擾，對占位性病變的檢出率不受深度的影響，故對較小占位性病變的檢出率較常規(guī)肝顯象有明顯提高。

　　3.6肝癌陽性顯象  分化中等以上的肝細(xì)胞癌具有取放射性肝膽藥物的能力，但不能像正常肝組織那樣將其清除醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，所以在延遲顯象時，以放射4熱區(qū)作為肝癌的特征性表現(xiàn)，小肝癌的定位和定性診斷、AFP陰性肝癌的定位和定性診斷。

　　3.7肝受體顯象  利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)的特異性相結(jié)合進行器官或組織顯象，是近年來發(fā)展起來的核醫(yī)學(xué)顯象新技術(shù)。初步的實驗研究和臨床應(yīng)用表明。99mTc-DNA肝受體顯象，使解剖分辨率較常規(guī)肝顯象有明顯提高，旦對肝細(xì)胞功能的評價具有獨特約臨床價值。

　　3.8肝腫瘤的放射性免疫顯象  將放射性核素標(biāo)記的抗腫瘤抗體作為陽性顯象劑。引入人體后，可特異性地與腫瘤細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合。腫瘤部位放射性濃聚，用-γ照相機或SPECT可以顯示腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶的大小、部位和范圍。

　　4、超聲在原發(fā)性肝癌診斷、治療中的應(yīng)用

　　應(yīng)選擇高分辨力的灰階實時超聲診斷儀。

　　4.1定位及定性診斷  超聲常作為肝臟占位性病變的首選檢查方法。對于大肝癌。其價值與CT相近；對于小肝癌，檢出的陽性率和分辨率不如肝動脈造影，倡可檢出直徑lcm左右的結(jié)節(jié)；直徑小于3cm的肝癌，超聲或CT結(jié)合AFP能提高診斷率對于少血供肝痛、左葉小肝癌，定位診斷優(yōu)于選擇性肝動脈造影。術(shù)中超聲有助于微小病灶的準(zhǔn)確定位和切除。

　　4.2顯示肝癌與鄰近血管的關(guān)系超聲  可準(zhǔn)確顯示癌灶與鄰近肝靜脈、門靜脈及其屬的關(guān)系，顯示門靜脈及其分支內(nèi)有無癌栓。有助于選擇合理的治療方案，如肝動脈搏結(jié)扎、肝動脈栓塞或灌注、手術(shù)切除等。

　　4.3引導(dǎo)介入選擇專用穿刺探頭  可在超聲引導(dǎo)下行穿刺術(shù)獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷或病灶內(nèi)注藥治療。

　　4.4篩查高危人群  對肝癌高危人群?？蛇x擇超聲定期觀察，有利于肝癌的早發(fā)觀、早診斷、早治療。

　　5、超聲診斷肝癌的局限

　　5.1漏、誤診  ①病灶過小，如小于lcm的肝癌。②解剖部位復(fù)雜，如位于膽囊、肝門部、靠乏右腎上極、外生帶蒂的肝癌等。③組織結(jié)構(gòu)特殊，如彌散型肝癌等回聲肝癌。④聲路“死角”一指肝臟被肺或骨骼掩蓋的區(qū)域如肝右葉前、后上段鄰近膈頂?shù)膮^(qū)域，左外葉外側(cè)角區(qū)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，沿肝臟表面的肋骨下區(qū)等易漏診。改變體位、呼吸運動等有助于提高病灶的檢出率。⑤儀器因素或操經(jīng)驗不足易致漏、誤診。

　　5.2量相對較少  為臨床醫(yī)生提供的“可性”少，不利于回顧性分析及比較治療前后病灶的變化。