哮喘是慢性剝脫性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，可以說，對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)已由過去的功能性轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性疾病。作為以前特應(yīng)性疾病的代表，哮喘的發(fā)病機(jī)制可用“變應(yīng)原-IgE-肥大細(xì)胞-炎性介質(zhì)-支氣管平滑肌痙攣”這一簡(jiǎn)圖來表示。此外，通過流行病學(xué)、基礎(chǔ)免疫學(xué)、炎癥學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)哮喘還可不經(jīng)過IgE抗體和肥大細(xì)胞通路而發(fā)病。但不同的發(fā)病機(jī)制其最終的結(jié)局都是由嗜酸粒細(xì)胞激活所致的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥，其臨床表現(xiàn)就是氣道高反應(yīng)和可逆性氣道狹窄，診斷要點(diǎn)與以前并無差異。本文結(jié)合所在單位實(shí)施的成年人哮喘診斷步驟對(duì)哮喘診斷的新進(jìn)展作一介紹。

　　一、作為呼吸系統(tǒng)疾病的哮喘診斷

　　哮喘通過詳細(xì)的問診和體檢加一般的肺功能檢查，基本上都可作出診斷，但確診需行氣道狹窄可逆性檢查、氣道高反應(yīng)性測(cè)定和痰液檢查。

　　1、問診  疑及哮喘時(shí)的癥狀，以伴有喘息的發(fā)作性呼吸困難最具有特征性，這是可逆性氣道狹窄的表現(xiàn)，常于日常生活中尤其是夜間或早晨時(shí)出現(xiàn)；接觸某一特定變應(yīng)原后出現(xiàn)者，大多在某一季節(jié)好發(fā)；職業(yè)性哮喘者常訴周末休息時(shí)癥狀緩解，上班時(shí)在工作場(chǎng)所發(fā)病或下班回家后發(fā)作。問診時(shí)對(duì)于有吸煙史的老年人出現(xiàn)慢性呼吸困難尤其是勞累性呼吸困難者慢性支乞管炎和肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病的可能較大，但也有些慢性哮喘患者對(duì)哮喘發(fā)作只字不提。

　　此外，僅有勞累性或運(yùn)動(dòng)性呼吸困難者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的可能性較大，需進(jìn)一步檢查以確診。以咳嗽為主訴懷疑哮喘而就診者并非少見，但在哮喘患者中以咳嗽為主要癥狀者決不多見。干咳或咳嗽咯痰以及有無上述的發(fā)作性呼吸困難、好發(fā)季節(jié)和時(shí)間、與特定環(huán)境的關(guān)系等均有參考價(jià)值，而合并時(shí)有無服用降壓藥，確定上下氣道有無急性炎癥或腫瘤、異物等需行X線和內(nèi)鏡檢查。咳嗽變異性哮喘的診斷需檢查有無氣道高反應(yīng)、β-受體興奮劑的療效和痰液中的嗜酸粒細(xì)胞。

　　2、體格檢查  聽診是最重要的。肺炎等出現(xiàn)濕啰音者吸氣相較明顯，而哮喘聽診時(shí)特征性體征是呼氣相連續(xù)性干羅音，尤其是輕度哮喘時(shí)僅在用力呼吸的呼氣末才聞及喘鳴音。

　　此外，喘鳴音未必全肺各處均可聞及，應(yīng)多部位聽診。不發(fā)作時(shí)呼吸音與正常人無異也是疑及哮喘的依據(jù)。

　　3、肺功能檢查

　　1）一般肺功能檢查  哮喘時(shí)可行一般肺功能檢查，其中肺活量正常，一秒率＜70%，即有阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)。不發(fā)作時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)描記大多正常，但慢性哮喘患者不發(fā)作時(shí)FEV1.0%有時(shí)下降；FEV1.0%或最大呼氣流量即使正常，最大呼氣流速-容量曲線向下突出或最大呼氣中段流量和50%VC最大呼氣流量等提示小氣道病變的指標(biāo)常有異常。

　　2）氣道可逆阻塞檢查  哮喘定義中也曾提到的可逆性氣流阻塞，而行β-受體激動(dòng)劑吸入前后一秒量的改善率檢查，但應(yīng)注意吸入前FEV1.0%在正常范圍時(shí)，即使可逆性檢查陰性，也不能排除哮喘。

　　3）氣道高反應(yīng)性測(cè)定  氣道高反應(yīng)是哮喘這種炎癥性氣道疾病最基本的表面，也是其必備條件。氣道高反應(yīng)可分為變應(yīng)特異性和非特異性兩類。一般情況下，特指非特異性氣道高反應(yīng)。測(cè)定方法包括以FEV1.0變化量為指標(biāo)的變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)法和以氣道阻力為指標(biāo)的連續(xù)吸入法。

　　常用的縮氣道有乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、組胺等。所在單位行標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)定，使用的藥物為乙酰膽堿和HA；原則上上述藥物均可用于氣道高反應(yīng)的測(cè)定，但根據(jù)的經(jīng)驗(yàn)，與HA相比，乙酰膽堿能較好地反映嗜酸粒細(xì)胞性氣道高反應(yīng)性。一般地說，乙酰膽堿所致的氣道高反應(yīng)與HA所致的氣道高反應(yīng)有相關(guān)趨勢(shì)，但未必均有顯著性相關(guān)?？赡芘c通過各自的受體介導(dǎo)而產(chǎn)生的獨(dú)特的氣道高反應(yīng)性有關(guān)。氣道高反應(yīng)性測(cè)定不僅用于哮喘的診斷，而且通過動(dòng)態(tài)檢測(cè)可作為哮喘治療過程中的一項(xiàng)指標(biāo)，還可作為判斷預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)?；颊邫z查前不能停藥或檢查前FEV1.0很低時(shí)，均不能進(jìn)行檢查。此外，測(cè)定本身比較煩瑣，不是任何單位都可進(jìn)行檢查的，從而影響它的推廣，是一種非常有價(jià)值的測(cè)定方法。

　　4）痰液檢查  哮喘是一種嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥，支氣管肺活檢和BALF檢查證實(shí)，反映嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥的臨床檢查，包括周圍血中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白和痰液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。目前最有診斷價(jià)值的是痰液中有無嗜酸粒細(xì)胞。檢查痰液時(shí)若同時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道上皮團(tuán)塊的尖棱結(jié)晶也有助于診斷。但需注意未必每位患者均可得到痰液標(biāo)本，有時(shí)并非是痰液而僅僅是唾液。最近也有人通過吸入高滲鹽水誘發(fā)排痰以取得痰液標(biāo)本。

　　二、作為變態(tài)反應(yīng)性疾病的哮喘的診斷

　　1、病型診斷  通過上述檢查而診斷為哮喘者，需對(duì)其作進(jìn)一步的病型診斷。以前日本廣泛使用的是根據(jù)有無特應(yīng)性體質(zhì)而進(jìn)行的所謂Swineford分類法，但因無明確的標(biāo)準(zhǔn)而常出現(xiàn)同一患者的病型診斷因醫(yī)生不同而各異的矛盾現(xiàn)象。目前常分為特應(yīng)性和非特應(yīng)性；即使如此，也并非是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。作用等提出的適合于任何人的發(fā)病年齡分類法，從哮喘的最新發(fā)病機(jī)制來看，不僅是目前最簡(jiǎn)單的也是可區(qū)別不同發(fā)病機(jī)制的分類法。其中兒童發(fā)病型以特應(yīng)性多見，成年人發(fā)病型以非特應(yīng)性多見。

　　2、確定致病性變應(yīng)原

　　1）皮膚試驗(yàn)和血IgE抗體測(cè)定  最近，血中特異性IgE抗體可向廠家訂購試劑盒進(jìn)行測(cè)定是一大進(jìn)步，但有時(shí)發(fā)現(xiàn)僅僅根據(jù)IgE抗體測(cè)定陽性就確定哮喘致病性變應(yīng)原而對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)的現(xiàn)象。當(dāng)然，IgE抗體陽性決不等于哮喘致病性變應(yīng)原已確定。依的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與吸入激發(fā)試驗(yàn)或者同樣是檢查粘膜特應(yīng)性反應(yīng)的結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)比較，IgE抗體CAP-RAST法記分＞4時(shí)，與粘膜速發(fā)性特應(yīng)性反應(yīng)的符合率較高，而＜3時(shí)符合率較低。首先是詳細(xì)問診，通過問診可了解發(fā)病與環(huán)境因素的關(guān)系，使用主要變應(yīng)原行皮膚試驗(yàn)就可進(jìn)行篩選；對(duì)速發(fā)性反應(yīng)陽性者行血IgE抗體測(cè)定。

　　室內(nèi)粉塵、塵螨、杉樹花粉等是使粘膜產(chǎn)生特應(yīng)性反應(yīng)的重要變應(yīng)原，其速發(fā)性皮膚反應(yīng)與血中IgE抗體測(cè)定的符合率較高，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理而真菌性食物性變應(yīng)原，速發(fā)性皮膚反應(yīng)與IgE抗體的符合率不高。盡管如此，仍有必要通過放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)等來確定皮膚的試驗(yàn)結(jié)果。2）激發(fā)試驗(yàn)  血中IgE抗體陽性是確定速發(fā)性哮喘致病性變應(yīng)原的必備條件，但不是充分條件，為最終確定致病性變應(yīng)原需行變應(yīng)原吸入激發(fā)試驗(yàn)。吸入激發(fā)試驗(yàn)對(duì)受試者來說，不僅是一種負(fù)擔(dān)，也有危險(xiǎn)性；對(duì)檢查者來說，非常麻煩，因此能不檢查就盡量不檢查。等對(duì)原來的吸入激發(fā)試驗(yàn)加以改良而成為現(xiàn)在對(duì)確定致病性變應(yīng)原極有價(jià)值的結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)。該試驗(yàn)與吸入試驗(yàn)比較，可減少受試者的負(fù)擔(dān)，但仍有不舒服感。今后需研究出對(duì)受試者無危險(xiǎn)性、負(fù)擔(dān)又小的檢查法。

　　3）周圍血白細(xì)胞HA釋放試驗(yàn)  最近上市的HA釋放試驗(yàn)試劑盒用于測(cè)定周圍血白細(xì)胞在變應(yīng)原刺激下HA的釋放量，是反映變態(tài)反應(yīng)效應(yīng)的檢查法。等研究發(fā)現(xiàn)，HRP作為臨床檢查與過去的體外實(shí)驗(yàn)比較，是一項(xiàng)具有活體粘膜特應(yīng)性反應(yīng)陽性符合率較高的、臨床價(jià)值較大的檢查法，但醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理HRT結(jié)合血IgE抗體測(cè)定1個(gè)月最多只能查10種變應(yīng)原，因此僅能將現(xiàn)在的10種變應(yīng)原作為一個(gè)組合的檢查法，故對(duì)診斷是非常不便的，希望今后更方便地一次性對(duì)各種變應(yīng)原同行RAST和HRT檢查。