我院自1985年以來(lái)，曾遇4例較為罕見(jiàn)的原發(fā)性肝癌患者，現(xiàn)將其診治過(guò)程及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)如下，供同道參考。

　　例1  男，48歲。以“門(mén)脈高壓癥”入院。入院后檢查除確診為肝硬變、門(mén)脈高壓癥外，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝左葉內(nèi)有一6cm×5cm×7cm大低密度占位，門(mén)靜脈主干擴(kuò)張，內(nèi)有栓塞物。AFP＞400μg/L.住院期間，患者黃疸進(jìn)行性加深，并出現(xiàn)腹水及上消化道出血。以“原發(fā)性肝癌”而行剖腹探查術(shù)。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腹水約1000ml，肝表面彌漫性肝硬變結(jié)節(jié)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未捫及確切包塊；膽總管直徑2cm.切開(kāi)膽總管前壁，見(jiàn)其內(nèi)有陳舊性血凝塊堵塞，取出血凝塊后，有大量靜脈血自膽總管后壁涌出。待控制肝十二指腸韌帶后，發(fā)現(xiàn)膽總管后壁與門(mén)靜脈之間有一瘺口，直徑約0.5cm.遂用0號(hào)絲線縫合修補(bǔ)該瘺口，另于右肝管內(nèi)取出條狀血凝塊后，始見(jiàn)膽汁溢出，放置T管引流。再經(jīng)肝動(dòng)脈插管置入抗癌藥泵，并結(jié)扎胃冠狀靜脈，結(jié)束。術(shù)后第4天患者發(fā)生肝昏迷，第6天死亡。膽管內(nèi)血凝塊經(jīng)病理檢查報(bào)告為“呈團(tuán)塊的癌塊”。體會(huì)肝癌在門(mén)靜脈中形成癌栓，臨床較為常見(jiàn)，但侵入膽道比較少見(jiàn)。

　　本例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為門(mén)靜脈癌栓直接侵入膽總管內(nèi)擴(kuò)散，并形成門(mén)靜脈與膽總管內(nèi)瘺，臨床十分罕見(jiàn)。該患者住院期間進(jìn)行性黃疸，系膽管內(nèi)癌栓阻塞所致；同時(shí)門(mén)靜脈血經(jīng)內(nèi)瘺口滲入膽道引起上消化道出血。本例所證實(shí)的門(mén)靜脈、膽總管內(nèi)瘺致上消化道出血和膽管內(nèi)癌栓致阻塞性黃疸極為罕見(jiàn)，反映了肝癌病理改變的復(fù)雜性和診治過(guò)程中的難度。

　　例2  男，55歲，因鋼管彈擊傷右胸壁3小時(shí)伴腹痛前來(lái)就診，門(mén)診檢查時(shí)發(fā)生休克，急送入我科。查體：患者處于休克狀態(tài)并全腹膜炎體征，右胸腹壁無(wú)外傷及肋骨骨折征，腹腔穿刺抽出不凝血。以“外傷性肝破裂、失血性休克”即行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血約3000ml，見(jiàn)肝第Ⅷ段有一腫瘤，直徑4cm，呈半球狀突出于膈面頂部，其中央有星形裂口并活動(dòng)性出血。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理鑒于病情危重，腫瘤性質(zhì)不明，于裂口邊緣取少許腫瘤組織送檢后，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞，縫合腫瘤裂口，縫扎處針眼仍有出血，遂結(jié)扎右肝動(dòng)脈后出血停止。清理腹腔積血，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后休克糾正。病檢報(bào)告為肝細(xì)胞性肝癌。查AFP＜20μg/L. 于術(shù)后第12天再次行肝切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，存活至今并恢復(fù)勞動(dòng)力。

　　體會(huì)本例因外傷致肝癌破裂而經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，從而得以及時(shí)二期手術(shù)切除。第1次手術(shù)時(shí)，筆者對(duì)這種局限的小肝癌缺乏認(rèn)識(shí)，誤為肝血管瘤，未予一次性切除，實(shí)為深刻教訓(xùn)。所幸第1次手術(shù)止血時(shí)結(jié)扎了右肝動(dòng)脈，短期內(nèi)可減少肝癌供血，抑制其生長(zhǎng)，及時(shí)再手術(shù)切除肝癌時(shí)，尚未發(fā)現(xiàn)有增長(zhǎng)及播散，術(shù)后近期效果滿(mǎn)意。

　　例3  男，64歲。因體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)右肝前葉6.3cm×6.2cm×6.2cm實(shí)質(zhì)性包塊而入院。有肝炎及肝硬變病史。AFP＞400μg/L.以“原發(fā)性肝癌”行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝呈結(jié)節(jié)樣改變，癌腫位于右肝前葉與后葉交界部，直徑約7cm，邊界清楚，有包膜，其深面位于肝右靜脈及肝中靜脈之間。遂緊鄰腫瘤包膜，完整“剔除”腫瘤組織，并結(jié)扎右肝動(dòng)脈，于門(mén)靜脈內(nèi)插管置入抗癌藥泵。術(shù)后經(jīng)藥泵行局部化療?；颊甙踩冗^(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，2月后出院時(shí)，復(fù)查AFP＜20μg/L，出院后定期化療，2年后因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。

　　體會(huì)本例因腫瘤位于肝臟中心，又合并較重之肝硬變，行規(guī)則性切除勢(shì)必?cái)U(kuò)大切肝體積，導(dǎo)致術(shù)后殘肝難以代償而發(fā)生肝功能衰竭，影響術(shù)后生存質(zhì)量。故采用了非規(guī)則的腫瘤“剔除”術(shù)，盡可能地保存了肝組織，配合術(shù)后局部化療及支持治療，既確?；颊甙踩冗^(guò)了圍手術(shù)期，又提高了患者的生存質(zhì)量。

　　例4  男，25歲。因發(fā)現(xiàn)劍突下包塊10天入院。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝左內(nèi)葉下分實(shí)質(zhì)性占位病變。AFP＜20μg/L.剖腹探查見(jiàn)Ⅳb段7cm×6cm×5cm腫瘤，凸向肝下緣，瘤體質(zhì)中，邊界清楚，有完整包膜。遂緊鄰瘤體邊緣楔形切除腫瘤。術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片均報(bào)告為肝細(xì)胞腺瘤。術(shù)后14天痊愈出院。半年后復(fù)查B超示左肝葉6.7cm×6.4cm×6cm之實(shí)質(zhì)性占位病變，AFP＞400μg/L，故再次手術(shù)，見(jiàn)原肝切緣周?chē)谓M織內(nèi)散在灰白色癌結(jié)節(jié)融合成7cm×7cm×7cm的主癌團(tuán)塊，Ⅱ段及Ⅳa段亦見(jiàn)散在癌結(jié)節(jié)，右肝未見(jiàn)侵犯，遂行左半肝切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：肝細(xì)胞性肝癌。術(shù)后1月出院，現(xiàn)已失訪。

　　體會(huì)肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤，多為惡性。本例第1次手術(shù)滿(mǎn)足手術(shù)中冰凍檢查腺瘤的診斷，緊鄰腫瘤作楔形切除，切除范圍過(guò)于保守。半年后原位復(fù)發(fā)肝癌。顯然與原腺瘤關(guān)系密切。本例啟示：肝細(xì)胞腺瘤，惡變率高，即使經(jīng)病理確診的腺瘤，也要警惕其惡變的可能。

　　在手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)距腫瘤邊緣1～2cm為宜。