我院自1985年以來，曾遇4例較為罕見的原發(fā)性肝癌患者，現(xiàn)將其診治過程及經(jīng)驗教訓總結(jié)如下，供同道參考。

　　例1  男，48歲。以“門脈高壓癥”入院。入院后檢查除確診為肝硬變、門脈高壓癥外，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝左葉內(nèi)有一6cm×5cm×7cm大低密度占位，門靜脈主干擴張，內(nèi)有栓塞物。AFP＞400μg/L.住院期間，患者黃疸進行性加深，并出現(xiàn)腹水及上消化道出血。以“原發(fā)性肝癌”而行剖腹探查術(shù)。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腹水約1000ml，肝表面彌漫性肝硬變結(jié)節(jié)，肝實質(zhì)內(nèi)未捫及確切包塊；膽總管直徑2cm.切開膽總管前壁，見其內(nèi)有陳舊性血凝塊堵塞，取出血凝塊后，有大量靜脈血自膽總管后壁涌出。待控制肝十二指腸韌帶后，發(fā)現(xiàn)膽總管后壁與門靜脈之間有一瘺口，直徑約0.5cm.遂用0號絲線縫合修補該瘺口，另于右肝管內(nèi)取出條狀血凝塊后，始見膽汁溢出，放置T管引流。再經(jīng)肝動脈插管置入抗癌藥泵，并結(jié)扎胃冠狀靜脈，結(jié)束。術(shù)后第4天患者發(fā)生肝昏迷，第6天死亡。膽管內(nèi)血凝塊經(jīng)病理檢查報告為“呈團塊的癌塊”。體會肝癌在門靜脈中形成癌栓，臨床較為常見，但侵入膽道比較少見。

　　本例經(jīng)手術(shù)證實為門靜脈癌栓直接侵入膽總管內(nèi)擴散，并形成門靜脈與膽總管內(nèi)瘺，臨床十分罕見。該患者住院期間進行性黃疸，系膽管內(nèi)癌栓阻塞所致；同時門靜脈血經(jīng)內(nèi)瘺口滲入膽道引起上消化道出血。本例所證實的門靜脈、膽總管內(nèi)瘺致上消化道出血和膽管內(nèi)癌栓致阻塞性黃疸極為罕見，反映了肝癌病理改變的復雜性和診治過程中的難度。

　　例2  男，55歲，因鋼管彈擊傷右胸壁3小時伴腹痛前來就診，門診檢查時發(fā)生休克，急送入我科。查體：患者處于休克狀態(tài)并全腹膜炎體征，右胸腹壁無外傷及肋骨骨折征，腹腔穿刺抽出不凝血。以“外傷性肝破裂、失血性休克”即行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血約3000ml，見肝第Ⅷ段有一腫瘤，直徑4cm，呈半球狀突出于膈面頂部，其中央有星形裂口并活動性出血。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理鑒于病情危重，腫瘤性質(zhì)不明，于裂口邊緣取少許腫瘤組織送檢后，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞，縫合腫瘤裂口，縫扎處針眼仍有出血，遂結(jié)扎右肝動脈后出血停止。清理腹腔積血，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后休克糾正。病檢報告為肝細胞性肝癌。查AFP＜20μg/L. 于術(shù)后第12天再次行肝切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復良好，存活至今并恢復勞動力。

　　體會本例因外傷致肝癌破裂而經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，從而得以及時二期手術(shù)切除。第1次手術(shù)時，筆者對這種局限的小肝癌缺乏認識，誤為肝血管瘤，未予一次性切除，實為深刻教訓。所幸第1次手術(shù)止血時結(jié)扎了右肝動脈，短期內(nèi)可減少肝癌供血，抑制其生長，及時再手術(shù)切除肝癌時，尚未發(fā)現(xiàn)有增長及播散，術(shù)后近期效果滿意。

　　例3  男，64歲。因體檢時B超發(fā)現(xiàn)右肝前葉6.3cm×6.2cm×6.2cm實質(zhì)性包塊而入院。有肝炎及肝硬變病史。AFP＞400μg/L.以“原發(fā)性肝癌”行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝呈結(jié)節(jié)樣改變，癌腫位于右肝前葉與后葉交界部，直徑約7cm，邊界清楚，有包膜，其深面位于肝右靜脈及肝中靜脈之間。遂緊鄰腫瘤包膜，完整“剔除”腫瘤組織，并結(jié)扎右肝動脈，于門靜脈內(nèi)插管置入抗癌藥泵。術(shù)后經(jīng)藥泵行局部化療?；颊甙踩冗^術(shù)后危險期，2月后出院時，復查AFP＜20μg/L，出院后定期化療，2年后因腫瘤復發(fā)死亡。

　　體會本例因腫瘤位于肝臟中心，又合并較重之肝硬變，行規(guī)則性切除勢必擴大切肝體積，導致術(shù)后殘肝難以代償而發(fā)生肝功能衰竭，影響術(shù)后生存質(zhì)量。故采用了非規(guī)則的腫瘤“剔除”術(shù)，盡可能地保存了肝組織，配合術(shù)后局部化療及支持治療，既確?；颊甙踩冗^了圍手術(shù)期，又提高了患者的生存質(zhì)量。

　　例4  男，25歲。因發(fā)現(xiàn)劍突下包塊10天入院。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝左內(nèi)葉下分實質(zhì)性占位病變。AFP＜20μg/L.剖腹探查見Ⅳb段7cm×6cm×5cm腫瘤，凸向肝下緣，瘤體質(zhì)中，邊界清楚，有完整包膜。遂緊鄰瘤體邊緣楔形切除腫瘤。術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片均報告為肝細胞腺瘤。術(shù)后14天痊愈出院。半年后復查B超示左肝葉6.7cm×6.4cm×6cm之實質(zhì)性占位病變，AFP＞400μg/L，故再次手術(shù)，見原肝切緣周圍肝組織內(nèi)散在灰白色癌結(jié)節(jié)融合成7cm×7cm×7cm的主癌團塊，Ⅱ段及Ⅳa段亦見散在癌結(jié)節(jié)，右肝未見侵犯，遂行左半肝切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：肝細胞性肝癌。術(shù)后1月出院，現(xiàn)已失訪。

　　體會肝臟實質(zhì)性腫瘤，多為惡性。本例第1次手術(shù)滿足手術(shù)中冰凍檢查腺瘤的診斷，緊鄰腫瘤作楔形切除，切除范圍過于保守。半年后原位復發(fā)肝癌。顯然與原腺瘤關(guān)系密切。本例啟示：肝細胞腺瘤，惡變率高，即使經(jīng)病理確診的腺瘤，也要警惕其惡變的可能。

　　在手術(shù)切除時，應距腫瘤邊緣1～2cm為宜。