腸道穿孔：

【概述】

關(guān)于針灸損及腸道的事故，在古籍中雖然記載不多，但現(xiàn)代發(fā)生的并不少見。我國現(xiàn)代最早的因針刺激不當(dāng)造成腸穿孔的公開報道見于1959年[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計，從二十世紀50年代迄今已報道15例之多。腸道的損傷，雖多不及上述臟器嚴重，然而也有不少重度穿孔引起急性腹膜炎，有的甚至因搶救不及而死亡。因此也必須慎重對待，不可掉以輕心。

【損傷原因】

腸道和胃一樣，由于表面堅韌光滑，且可自動躲避，不易刺中。萬一刺傷腸壁，因針孔細小，也往往能自行閉合，不致發(fā)生較嚴重的后果。導(dǎo)致腸道穿孔及并發(fā)急性腹膜炎的主要原因如下。

一、穴位原因：腸道在腹部的投影區(qū)域較大，涉及的穴位于較多，已發(fā)生過的有中脘、關(guān)元、氣海、天樞及其他臍周穴位。應(yīng)注意不可深刺，特別在病理的情況下。

二、病理原因：大多數(shù)刺誤是在腸道病變的情況下發(fā)生的，包括腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻及腸道炎癥、腫瘤等。此時，或表現(xiàn)為腸管擴張，表面張力增高，蠕動緩慢，在針尖刺激時避讓困難；或表現(xiàn)為腸道本身組織充血水腫、變性壞死。此時，深刺腹部穴位，易于損傷腸管，不僅穿孔較大、針孔很難愈合，且易使內(nèi)容物溢入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。如一例男性，28歲。臍周突發(fā)陣發(fā)性絞痛，伴劇烈嘔吐（吐出物為大量黃綠色液休）及肛門停止排便、排氣10h，曾在當(dāng)?shù)匦懈共酷槾讨委煟s扎針5～6次），未見好轉(zhuǎn)，疼痛反而擴散至全腹。后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腸系膜根部順時針扭轉(zhuǎn)360°。為一腸扭轉(zhuǎn)病例。發(fā)現(xiàn)因針刺損傷，致有3處3×3c㎡的出血斑，腸管普遍充氣。水腫，距十二指腸懸韌帶約20cm之腸管上可見3個針眼痕跡。

三、針具原因：應(yīng)用火針具或粗針具，極易損傷腸管，尤其在腸道本身有病變的情況下，更為嚴重，火針針孔，由于系燒灼所傷，多不易自行閉合。而粗長針，尤其是芒針，如針刺不當(dāng)，可穿過多段腸管造成數(shù)處穿孔。如一例盲腸扭轉(zhuǎn)引起腸梗阻的患者，用3～5寸長針在腹部深刺，結(jié)果回腸上段、中段發(fā)現(xiàn)四處穿孔醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

四、操作原因：主要有以下二個原因。

（一）、手法不當(dāng)：除不適當(dāng)?shù)纳畲掏猓诟共垦ㄎ?，反?fù)使用大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，亦可加重癥情，造成腸管多處穿孔。有一例右腹股溝嵌頓疝患者，針刺腹部穴位，于留針期間不斷施行手法，導(dǎo)致腸穿孔腹膜炎。手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)，膿瘍部位之腸管，均可見有毫針粗細之穿孔，少則一個，多至數(shù)個。

（二）、進針過深：由于受腹部深似井一說的影響，往往不論病人癥情如何，一味深剌。是造成腸穿孔的又一原因。如一女性患者，因腹部疼痛八個月，無肛門排氣及排便，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在上腹部劍突下進行針灸，用長3～5寸的長毫針3枚，剌入深度為2/3針長。當(dāng)日下午4時，原上腹部疼痛轉(zhuǎn)至兩下腹部，疼痛加劇并感腹脹。經(jīng)保守治療8天，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)游離盲腸，并移行至右下腹部，呈逆時針方向扭轉(zhuǎn)320°，盲腸無壞死。小腸普遍擴張，上段回腸可見4×3c㎡及2×3c㎡之兩處壞死穿孔；位置相當(dāng)于劍突與臍之間，發(fā)現(xiàn)中段回腸有兩處綠豆大小之圓形穿孔并列，兩穿孔相距2cm左右[3].

【臨床表現(xiàn)】

一、輕癥：自覺癥狀不顯，或有腹痛，一般不劇烈且較局限，腹膜刺激癥狀不明顯。

但應(yīng)注意，有時小腸穿孔，尤其是回腸末段穿孔，在傷后早期患者全身情況可能良好，而在數(shù)小時之后，會出現(xiàn)顯著的腹膜炎癥狀，患者病情迅速惡化。其次，結(jié)腸穿孔，因其內(nèi)容物較干，含細菌甚多，感染力較小腸為強，但刺激性較小。早期癥狀往往不顯，可是感染的危險性很大。在診斷時，切不可疏忽大意。

二、重癥：穿孔較嚴重或多處穿孔，特別是伴有腸道其它病變者。癥狀多迅速出現(xiàn)：劇烈腹痛，惡心嘔吐，體溫增高，腹部壓痛明顯，反跳痛，腹壁強直，腸鳴音消失。X線檢查：腹腔內(nèi)有多量游離氣體（單純腸道損傷，腹腔內(nèi)積氣很少）。實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高。如損害嚴重或出血過多，患者則多表現(xiàn)有休克的現(xiàn)象。

【預(yù)防方法】

一、慎重選穴：在治療腸道病變所致的急腹癥時，如急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套迭等，應(yīng)慎選腹部穴位，最好多取遠道穴，如足三里、上巨虛等，或背部腧穴。其它腸道病癥，組方配穴，亦須斟酌。

二、注意操作：腹部穴位，以2寸左右的28號毫針為宜。火針和芒針不要用于腹部深刺，如用火針，只能用于淺表點刺。某些急腹癥必須選用腹部穴位時（如急性腸梗阻用天樞穴、中脘穴等），針刺深度不可超過腹膜壁層。如無把握，可用斜刺、平刺透穴法等醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

倘懷疑有針刺損傷及腸道可能，或出現(xiàn)某些早期癥狀時，應(yīng)嚴密觀察，并作必要的檢查，見微知著，及早防治。

【處理方法】

一、單純腸道穿孔：一般情況好者，如屬輕癥，無明顯自覺癥狀者，可令其休息觀察，根據(jù)情況，給以對癥治療；如穿孔較重，腹部已發(fā)生感染，但局限化者，可按腹膜炎非手術(shù)療法，包括禁食、胃腸減壓，退熱，止痛，抗菌消炎，以及輔以全身療法，如輸液等。

對以上患者，在治療過程中，應(yīng)密切注意癥情變化，如有異常，即采取相應(yīng)措施。

二、嚴重腸道穿孔（包括多處穿孔）：引起急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等癥者，須立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理。包括切除壞死或損傷過重的腸段，進行牢固的縫合等。