【手術步驟】

（1）切口的選擇：單發(fā)肺包蟲根據(jù)病變位置施行左側或右側剖胸術。復雜性包蟲病常累及幾個臟器和多個不同的部位，應選擇合適的手術進路，力爭做到“一切口多用”，盡量減少手術次數(shù)，減輕患者的痛苦和經濟負擔。

①兩肺病變或左肺及肝臟病變，采用縱劈胸骨切口同期手術。兩肺病變先處理重的一側，再處理較輕的一側。左肺及肝臟病變，先處理左肺病變，然后將切口稍向下延長為上腹部正中切口，處理肝臟病變?？v劈胸骨切口較單側開胸切口顯露差，不適于破裂感染重、廣泛粘連、膿胸等病例。

②同時累及右肺和肝頂部包蟲囊腫者，經右胸切口一期手術。對無感染或感染型包蟲病均適用。

③右側第10肋間胸膜外切開膈肌進路用于處理肝頂部包蟲囊腫。B超定位下，選用右側第10肋間適當部位依次切開皮膚、皮下、肋間肌后，小心游離，從胸膜外推開胸膜，切開膈肌處理肝頂部包蟲囊腫。此經路不開胸，對心肺功能影響小，也可避免胸腔污染及感染的機會。

（2）手術方式

①全囊切除術：將包蟲囊腫連同周圍少量肺組織一并切除，僅用于肺邊緣小的包蟲囊腫。

②內囊穿刺摘除術：為傳統(tǒng)的手術方法，適用于伴有并發(fā)癥或病變部位特殊，不宜行內囊完整摘除者。開胸后，分離胸腔內的粘連，暴露囊腫，在囊腫周圍填塞數(shù)塊大紗布墊，保護胸腔及肺組織，防止包囊破裂，周圍污染。露在肺表面的外囊部分有灰白色纖維蛋白覆蓋，無血管分布。備好兩套吸引器，穿刺用的三通粗針。穿刺囊腫后，迅速吸出囊液（圖2）當吸出囊液后，內囊與外囊分離而塌陷，用愛利斯鉗提起外囊壁，剪開外囊，伸入吸引器吸盡囊液，用卵圓鉗或無齒鑷取盡內囊壁。內囊易破碎，必須細心清除，用3%過氧化氫和高滲鹽液擦洗囊腔。

③內囊完整摘除術：適用于包蟲囊腫突出肺表面達1/3以上，且無合并感染等并發(fā)癥的病例。如摘除成功，可完全避免復發(fā)，為最理想的手術方法。在肺下方及胸腔內墊濕紗布墊，充分顯露肺包蟲囊腫。在灰白色外囊纖維壁上，以刀刃前部切開外囊壁，要求麻醉平穩(wěn)或暫停呼吸，手術刀宜作30°傾斜（圖4），用力均勻?；蛴玫度泄蝿儭Ｓ昧^重易使內囊破裂。剛切開外囊小口時，術者要用手指保護內囊（圖5），然后迅速用剪刀擴大切口防止外囊切口突然減壓，而內囊局部壓力驟然增高，引起內囊破裂。擴大的外囊切口應略大于內囊直徑，亦可作“十”字切口。在剝離內、外囊粘連時，剝離器或手指應著力于外囊內面，避免擠壓內囊。內外囊完全分離后，請麻醉師鼓肺，借助內囊四周（特別是內囊底面）不同方向的氣流和肺膨脹的推力，整個囊腫就可墜入到盛有生理鹽水的盆中（圖6）。作者報道一組內囊完整摘除手術，其成功率為90.5%（211/233）。成功的經驗是：a.麻醉要平穩(wěn)，切口暴露要充分；b.切開外囊前，用大紗布巾盡量墊高病肺，使囊腫接近或超出切口的一端；c.切開外囊時，要求暫停通氣；d.外囊切口要夠大，便于囊腫移出；e.麻醉師逐漸鼓肺并協(xié)助變換患者的體位，使囊腫易于移出胸腔。直徑在10cm左右的包蟲囊腫完整摘除成功率很高。失敗的病例囊腫直徑均＜5cm，囊腫壁相對較薄，而且常常位于肺內較深部位，暴露差，易于破裂。

（3）外囊殘腔的處理：內囊摘除后留下的外囊殘腔有幾種處理方法，目前常采用以下兩種。

①肺碟形手術：清除外囊破碎感染的囊皮、膿性分泌物和壞死的肺組織，修剪切除外囊腔周邊無功能的組織，然后用3%過氧化氫反復沖洗殘腔及胸腔，再用甲硝唑及生理鹽水沖洗。反復沖洗殘腔后，用小圓針4號細線或可吸收縫線縫合支氣管瘺，大的支氣管瘺口應做2～3層重疊包埋縫合?？p合支氣管瘺時，要縫在正常肺組織上。如進針過淺，縫在較脆弱水腫的肺組織上，術后隨肺膨脹或咳嗽時，線結脫落而發(fā)生支氣管瘺。如果囊腔較大，應行多層重疊包埋縫合，這樣一方面可以縮小死腔，防止術后引流不暢而感染；另一方面多層縫合，使大多數(shù)位于殘腔底部的支氣管瘺口得以嚴密縫合，防止術后漏氣。修補支氣管瘺的過程中，用生理鹽水注滿殘腔，肺內加壓，支氣管瘺口均可產生氣泡，這樣很容易發(fā)現(xiàn)支氣管瘺口。這一試驗可重復進行，直至嚴密縫合殘腔內所有支氣管瘺口。外囊腔周邊修剪后，行“8”間斷全周縫合，防止出血及漏氣。使整個外囊形成一個淺碟狀面，即所謂碟形手術。

碟形手術的優(yōu)點：a.可以采用前外側切口，對肺功能干擾較小，發(fā)生吸入性肺炎的機會較少；b.最大限度地保留了肺組織；c.便于修補支氣管瘺；d.引流通暢，減少胸腔積液與感染；e.簡化了手術操作。

②殘腔封閉縫合：清除外囊腔囊皮內碎片及壞死的肺組織，反復沖洗囊腔，囊周無功能組織修剪后，修補支氣管瘺口，由深至淺全部對攏縫合外囊腔，如此也可加固支氣管瘺的修補，防止術后漏氣。殘腔封閉縫合術適用于較小的、無感染的殘腔。感染較重的殘腔術后易發(fā)生感染，不宜采用殘腔封閉縫合，此法較碟形手術易減損肺功能。

（4）復雜性肺包蟲病的處理：復雜肺包蟲病可分為以下幾種：a.囊腫占據(jù)一側胸腔大部或全部，伴有大面積肺萎陷與阻塞性肺炎，縱隔顯著移位；b.囊腫破裂感染，形成感染性包蟲病及化膿性包蟲囊支氣管瘺；c.同時存在肺、肝或累及左右兩肺的多發(fā)包蟲??；d.肝內包蟲囊腫突然破入胸腔、支氣管、膽道，形成肝支氣管瘺、肝胸膜膽瘺、膽道梗阻等。

①肺葉切除與碟形手術的選擇問題：單純肺包蟲病手術方法比較簡單，認識上也較一致。但對復雜性包蟲病，治療方法較混亂，不少人主張對感染型或巨大型肺包蟲病施行含有病灶的肺葉切除。但從實踐中觀察到：a.巨大、多發(fā)、破裂感染包蟲病所致的大面積肺萎陷與阻塞性肺炎，大多緣于機械性壓迫，碟形手術后，余肺多能充分膨脹；b.破裂包蟲病，有的內囊完全咳出，腔內感染充滿膿液；有的內囊咳出不全，形成感染灶，囊周鄰近組織出現(xiàn)不同程度的慢性纖維性變，這樣的病例在抗感染的同時行碟形手術仍可獲得滿意的效果；c.真正不可復原的肺部病變，醫(yī)學教|育網搜集整理一是感染病灶與較大支氣管長期相通，引起支氣管擴張（甚少），二是突露于肺表的包蟲外囊增厚，纖維組織增生、鈣化，后者正是施行碟形手術需要切除的部分。因此，對復雜肺包蟲病的病例過多地強調肺切除術是不恰當?shù)摹嵺`證明，對上述類型的病變，內囊摘除或感染病灶清除同時行肺碟形手術，效果相當滿意。肺葉切除僅限于伴有明顯支氣管擴張、大咯血、嚴重感染、肺組織纖維化大部毀損或疑有肺癌者。

②肝胸穿通型包蟲病的處理：巨大肝頂部包蟲病，腔內壓與胸腔負壓構成巨大壓差，容易穿破膈肌進入胸腔或支氣管，形成肝、胸膜瘺或肝、支氣管瘺。如破入支氣管，應清除肝內原病灶，進行外引流，以中斷支氣管的引流。經腹或切斷肋弓，取小型胸膜外胸腹聯(lián)合切口，均能達到清除病灶及外引流的目的。破入胸腔和支氣管的診斷明確時，應急癥開胸手術，清除胸腔內異物后，切開膈肌，切除肝原發(fā)病灶，行胸腔與病灶引流。