【適應(yīng)證】(1)顱后窩腫瘤:包括小腦、小腦橋腦角、第四腦室和枕骨大孔區(qū)等處腫瘤的切除。
(2)顱后窩外傷性或自發(fā)性血腫。
(3)顱后窩需手術(shù)的血管性疾病,如動脈瘤、動靜脈畸形等。
(4)顱后窩的炎癥或寄生蟲性占位病變,如小腦膿腫、第四腦室內(nèi)囊蟲、蛛網(wǎng)膜粘連或囊腫等。
(5)某些先天性疾病,如顱頸交界畸形。
(6)某些梗阻性腦積水,如導(dǎo)水管阻塞,正中孔粘連,可行粘連分離或腦室-枕大池分流。
(7)某些止痛手術(shù),如三叉神經(jīng)感覺根切斷,神經(jīng)血管減壓和延髓三叉神經(jīng)脊髓束切斷等。
【禁忌證】同“幕上開顱術(shù)”。
【術(shù)前準備】(1)顱后窩容積較小,腦干、后組顱神經(jīng)及椎-基底動脈等重要結(jié)構(gòu)術(shù)中不能損害或過分牽拉,故開顱時切口設(shè)計十分重要,術(shù)前必須精確定位,設(shè)計好手術(shù)入路,以滿足手術(shù)操作的需要。
(2)枕下開顱下方要達到頸項部,皮膚準備必須包括全頭部、頸項部和雙肩部。
(3)顱后窩病變常伴有明顯顱內(nèi)壓增高和阻塞性腦積水,為便于手術(shù)的暴露和操作,常需先穿刺側(cè)腦室后角放液減壓。穿刺可在開顱時進行,也可在開顱術(shù)前進行,先放置引流管,外引流1~3d后再開顱。
其他同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準備。
【麻醉與體位】顱后窩開顱術(shù)的麻醉以氣管插管全身麻醉為主。在神經(jīng)根切斷,神經(jīng)血管減壓時也可用局部浸潤麻醉,便于術(shù)中觀察療效。顱后窩手術(shù)因多用俯臥或側(cè)臥位,手術(shù)時間較長,操作多鄰近腦干,影響呼吸功能的機會較多,故以氣管內(nèi)插管全身麻醉較為安全。
體位一般用俯臥位或側(cè)臥位,個別情況下用坐位手術(shù)。不論何種體位,頭多應(yīng)保持前屈,以增大枕下區(qū)手術(shù)野的暴露,特別在需咬除寰椎后弓時,如頭部后仰,寰椎深陷,手術(shù)十分困難,故用特制頭架較為適合。坐位手術(shù)更需特制的手術(shù)床或椅。
【手術(shù)步驟】(1)切口:顱后窩開顱的切口有正中線直切口,旁中線直切口,乳突后切口,鉤狀切口和倒鉤形切口。正中線直切口應(yīng)用最多,適用于顱后窩中線部位和小腦半球病變。旁中線切口適用于一側(cè)小腦半球或橋小腦角病變,因需切開較厚的項肌,出血較多,故應(yīng)用不廣。鉤形及倒鉤形切口以及乳突后的切口,適用于一側(cè)顱后窩病變。兩側(cè)的弓形切口損傷大,目前已很少應(yīng)用。
選好體位后,以龍膽紫或亞甲藍劃出切口線。常規(guī)消毒,消毒范圍應(yīng)上至額頂,下達雙肩,兩側(cè)達耳前及頸側(cè)部。鋪蓋單巾并用切口膜粘貼或縫合固定于皮膚上,防止術(shù)中滑動。沿切口線以0.25%~0.5%普魯卡因(加腎上腺素)浸潤各層組織,在切口線兩側(cè)分點以長針頭刺至枕骨或近第1、2頸椎椎板,每處注入5~10ml普魯卡因,以減少術(shù)中出血,便于分離肌肉。
正中切開皮膚和皮下組織,電凝或結(jié)扎出血點。枕外粗隆以上從正中切開骨膜,在枕外粗隆處由其兩側(cè)繞過,留下粗隆處小塊菱形筋膜,以便手術(shù)結(jié)束時對位縫合。枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶切開,直達枕骨和寰椎后結(jié)節(jié)及樞椎棘突。用骨膜剝離器向兩側(cè)將附著于枕骨的肌肉及肌腱剝離推開。寰椎后結(jié)節(jié)上組織切開分離后,兩側(cè)沿后弓表面橫形切開骨膜,以剝離子剝開。樞椎棘突及兩側(cè)椎板上肌肉向外剝開。剝離過程中,電凝肌肉止血,粗隆下中線兩旁有導(dǎo)血管,以骨蠟止血。用自動牽開器將切口撐開。
(2)顱骨開窗:顱后窩開顱多為骨窗開顱。先在一側(cè)枕骨鱗部鉆一孔。因位置傾斜,鉆頭不能與顱骨表面垂直,故下方需用骨撬擋好,以免向下滑脫。鉆穿顱骨后,改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除。枕骨開窗面積應(yīng)視手術(shù)暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及橫竇下緣,兩側(cè)可咬至乳突后緣,向下咬開枕骨大孔后緣,必要時可將寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后緣和寰椎后弓咬除寬度應(yīng)限于每側(cè)距中線1~1.5cm,以防止損傷椎動脈,導(dǎo)致不良后果。
(3)硬腦膜切開:硬腦膜切口視手術(shù)需要而定。一般均做瓣狀切開,向橫竇方向翻開,下方附加正中切開。顱后窩硬腦膜中線處有小腦鐮,內(nèi)含枕竇,沿枕骨大孔緣有環(huán)竇。枕竇和環(huán)竇的發(fā)育程度因人而異,發(fā)育良好者切開時可能出血較多,需以電凝或縫合止血,或用銀夾夾閉。
(4)顯露顱后窩結(jié)構(gòu):將硬腦膜瓣向橫竇方向翻開,顯出小腦下面、下蚓部、扁桃體、第四腦室下部、延髓和頸髓交界處等結(jié)構(gòu)。
(5)顱內(nèi)操作:見各具體手術(shù)。
(6)縫合創(chuàng)口:顱內(nèi)手術(shù)結(jié)束后,除為減壓目的不縫合硬腦膜外,應(yīng)盡量爭取縫合硬腦膜,硬腦膜張力大,縫合困難時可以筋膜修補。用粗絲線間斷嚴密縫合枕下肌肉,縫線必須貫穿肌肉全層或分層相互重疊縫合,不可留有空隙,以免形成腦脊液漏或假性囊腫。枕外粗隆處為肌肉與筋膜交匯點,最易發(fā)生漏口,必須嚴密縫合。項筋膜、皮下組織及皮膚分層間斷縫合。硬腦膜外可放置引流(圖7)或另切小口引出,術(shù)后24~48h拔除。
【術(shù)中注意要點】(1)顱后窩開顱手術(shù)時間較長,體位多為俯臥或側(cè)臥,術(shù)中又易影響腦干或后組顱神經(jīng),故保持呼吸功能十分重要。除多用氣管插管麻醉外,在近腦干和四腦室底部操作時應(yīng)特別注意防止腦干和呼吸中樞損害。
(2)顱后窩開顱過程中易出血的部位是:枕下肌肉,枕骨中線旁導(dǎo)血管和乳突后導(dǎo)血管,枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。為減少出血,取枕下中線切口時,嚴格沿正中項韌帶切開,盡量避免切開肌肉。若取中線旁切口、鉤形或倒鉤形切口,切斷肌肉時可用電刀或用電凝止血;導(dǎo)血管處軟組織應(yīng)剝離干凈,以骨蠟填塞止血;枕下靜脈叢出血可用電凝控制或用明膠海綿壓迫止血。
椎動脈由寰椎上關(guān)節(jié)塊后方入顱。剝離及咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓時不可過寬,每側(cè)限于1~1.5cm范圍內(nèi),以免損傷椎動脈。
硬腦膜切開時,枕竇及環(huán)竇有時出血較多,可用銀夾夾閉,或用縫合或電灼止血。硬腦膜表面出血盡量少用電灼,以免硬腦膜皺縮,縫合困難。
(3)枕下肌肉縫合必須嚴密,特別是枕外粗隆處,最易發(fā)生腦脊液漏,醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理縫合尤應(yīng)注意。
【術(shù)后處理】同“幕上開顱術(shù)”。但顱后窩開顱后,如腦干或后組顱神經(jīng)損傷,常至吞咽和呼吸功能障礙,術(shù)后應(yīng)行氣管切開,保持呼吸道通暢,必要時用呼吸機輔助呼吸。吞咽未恢復(fù)前,可置胃管鼻飼。一側(cè)占位病變大,腦干移位明顯,切除病變后,應(yīng)保持向健側(cè)側(cè)臥,搬運病人時防止頭頸扭屈,以免腦干擺動過大,造成不良后果。
顱后窩病變合并阻塞性腦積水,術(shù)后常需留置腦室引流管持續(xù)引流,以降低顱壓。應(yīng)注意保持引流管通暢。引流管一般保持3~5d,顱壓基本正常,病人情況良好即可拔除。
【主要并發(fā)癥】同“幕上開顱術(shù)”。顱后窩狹小,術(shù)后出血、水腫,其后果更加嚴重,故術(shù)中止血應(yīng)特別仔細。椎動脈、小腦下后動脈腦干支和基底動脈損傷者,腦干缺血,后果嚴重。
后組顱神經(jīng)損傷會引起聲音嘶啞、嗆咳和吞咽困難。硬腦膜和肌肉縫合不嚴,術(shù)區(qū)包扎不緊,可致腦脊液漏或假性囊腫,引起無菌性腦膜炎,處理十分困難。