妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療

（一）早期診斷

Heikkinen（1983）對(duì)正常孕婦及ICP患者CA、CDCAC及DCA血清濃度的研究中發(fā)現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)前即已進(jìn)行觀察的8例ICP，其CA、CDCA及DCA在妊娠32周已超過(guò)正常值的上限，CA：CDCA的比值大干1，此8例當(dāng)CA開(kāi)始升高時(shí)僅4例有輕度瘙癢，SALT增高者4例，故CA值的升高，CA：CDCA＞1及SALT活性增加對(duì)早期診斷有一定的意義，但其實(shí)用價(jià)值不大，難以在臨床上推廣。

早期診斷上要依靠對(duì)ICP的重視，例如每次產(chǎn)前檢杏時(shí)醫(yī)師要常規(guī)詢問(wèn)是否有瘙癢；如有瘙癢，及時(shí)跟蹤作SGPT檢查醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理，這對(duì)早期診斷有較大意義，各個(gè)醫(yī)院產(chǎn)婦中ICP的發(fā)生率差異較大，很可能和產(chǎn)前檢查是否重視ICP以及細(xì)致地詢問(wèn)、檢查有關(guān)。

（二）胎兒監(jiān)護(hù)

由于ICP孕婦的胎兒常在產(chǎn)前突然死亡，1976年Garoff8例ICP患者分別用尿E3、HPL及AFP對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果正常者并不能除外發(fā)生胎兒窘迫的可能，而結(jié)果異常者則需作進(jìn)一步觀察，故其價(jià)值有限。

目前對(duì)ICP胎兒的監(jiān)護(hù)，一般認(rèn)為胎心監(jiān)護(hù)比較可靠，1981年Ammala報(bào)告用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率（FHR）的短程變異（shorttermvariabilit）以預(yù)測(cè)ICP患者的胎兒窘迫。在64例ICP中，發(fā)生胎兒窘迫合5例。而FHR短程變異陽(yáng)性者9例，其中屬真陽(yáng)性（發(fā)生胎兒窘迫）4例，其敏感度為80%，預(yù)測(cè)值為44%，故有一定意義。1982年Shaw對(duì)ICP患者亦以NST作每H監(jiān)護(hù)，測(cè)胎兒肺成熟及時(shí)引產(chǎn)，18例胎兒均存活。1984年Laatikainen對(duì)117例ICP患者亦以NST進(jìn)行監(jiān)護(hù)，妊娠35周前每周一次，35～37周時(shí)住院每日作NST監(jiān)護(hù)直至分娩為主，該117例中僅發(fā)生死胎1例，圍產(chǎn)兒死亡率僅為0.75%，回顧10年和20年前，其圍產(chǎn)兒死亡率各為6.4%和24%，所以圍產(chǎn)兒死亡率的降低與監(jiān)護(hù)有關(guān)。近年來(lái)對(duì)用NST監(jiān)護(hù)亦有不同意見(jiàn)，1994年，Rioseco的研究表明，ICP患者NST異常發(fā)生率與對(duì)照組相同，因此在產(chǎn)前是否應(yīng)按每周一次、兩次甚至在妊娠35周以后每日常規(guī)作NST監(jiān)護(hù)尚待保留態(tài)度，另外1994年Guerr.等對(duì)ICP患者中有黃疽者。無(wú)黃渲者及正常孕婦的血液流速進(jìn)行研究，他們發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及胎兒腦動(dòng)脈的血流指數(shù)在以上3組孕婦小并無(wú)小者。問(wèn)題是ICP患者的胎兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然，他們?nèi)灾鲝埛e極地監(jiān)護(hù)，包括NST及胎動(dòng)計(jì)數(shù)，根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，瘙癢嚴(yán)重，特別是黃疸明顯的孕婦，其胎兒死亡率高，因此，對(duì)該類患者住院后，我們便及早給以每日地塞米松10mg，靜脈注射，連續(xù)3犬，以后每周重復(fù)，當(dāng)已達(dá)37周時(shí)即主動(dòng)干預(yù)，以剖宮產(chǎn)終止妊娠，對(duì)上次妊娠因ICP而胎兒成新生兒死亡者采取更為積極的手段，當(dāng)妊娠達(dá)35周時(shí)即考慮終止妊娠。因此，ICP因產(chǎn)兒死亡率逐年下降，1%4年時(shí)為67.6%，1985～1986年及1987～1989年各為33.1%及17%，至1990年后已無(wú)因CP而發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡者，1994年Rrite及Rioseco等都認(rèn)為及時(shí)積極干預(yù)有助了改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后。

（三）藥物

1.&-腺式基一L一蛋氨酸8一腺論基一L一蛋氨酸（S－Adenosyi－L－Meothionine，SAM）已經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明可使小鼠對(duì)雌激素導(dǎo)致的肝臟膽汁淤積和結(jié)石生成有改善作用。對(duì)人類，SAMe可通過(guò)甲基化對(duì)雌激素的代謝物起義活作用，它刺激膜的磷脂合成，通過(guò)使肝漿股磷脂成分的增加防止雌激素所引起的膽汁淤積。 1984年Freeza用800mg／d靜脈注射使搔癢減輕，SALT及膽紅素均明顯下降，血清膽汁酸如顯著減低，停藥后大約1天有復(fù)發(fā)，如用SAMe200mg／d靜脈注射效果不著。1988年Freez.等又報(bào)告在自愿者人體試驗(yàn)中證實(shí)SAMe可以保護(hù)雌激素敏感者的肝臟，并使膽固醇指數(shù)正?；虼薙AMe是一種生理解毒劑。1990年則masia等以SAMe800mg/d靜脈注射，16日為一療程，除減輕侵癢、改善肝功能外，并可降低早產(chǎn)率，他認(rèn)為這是治療ICP的安全有效的首選藥物，但1991年RibanItk用SAMe并未獲得理想效果，因此該藥的效果尚待進(jìn)一步評(píng)估。

2.烏素脫氧膽酸烏索脫氧膽酸（ursodeoxy－chohcacid，UDCA）又名熊脫氧膽酸，其作用機(jī)制尚不明確，可能是改變膽汁酸池的成分，替代肝細(xì)胞膜片對(duì)細(xì)胞毒性大的有流水性的內(nèi)原性膽汁酸，并抑制腸道對(duì)硫水性膽酸的重吸收，降低血膽酸水平改善胎兒環(huán)境。1992年P(guān)alma對(duì)第一組5名ICP每日口服UDCAIg，共20日，第二組另3名每日服1g，20日后間斷14日后。再服20日，患者的瘙癢，血中總膽鹽及轉(zhuǎn)氨酶均有明顯好轉(zhuǎn)，后一組在治療期間，瘙癢癥狀及肝功能均有明顯改善，停藥后又有反復(fù)，但第二療程時(shí)又有改善，該藥對(duì)母、兒均無(wú)副反應(yīng)，產(chǎn)后5個(gè)月隨訪時(shí)，嬰兒表現(xiàn)良好，因之療改可以肯定。

3.地塞米松，地塞米松（dexamethazone）能通過(guò)胎盤抑制胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，減少雌激素上成以減輕膽汁淤積，地塞米松還能促進(jìn)胎肺成熟，以避免導(dǎo)產(chǎn)而發(fā)生的新生地呼吸窘迫綜合征，1992年Hirvioja報(bào)告對(duì)10例28～32妊娠周的ICP，每日口服12mg地塞米松，共7大，在后3天減量致全停藥，結(jié)果所有病員瘙癢都減輕或消失、用藥后1天，血清雌三醇即明顯減少，用藥后4人，血清雌二醇?？偰懼峋黠@降低，因此，可以用為治療ICP的藥物。

4.消膽胺消膽胺（cbJestyramine）是一種強(qiáng)堿的離子交換樹(shù)脂，在腸腔內(nèi)它與膽酸結(jié)合，形成～種人被吸收的復(fù)合體，因此防止膽酸重復(fù)進(jìn)入肝-腸循環(huán)，而使血清腿酸水平降低。Heikkinen曾用消膽胺18g/d，治療ICP患者，7例中5例瘙癢癥狀減輕，血CDCAA水平有所下降，且CA水平變化小，停藥后癥狀又復(fù)發(fā)。

5.苯巴比妥本巴比妥是一種酶誘導(dǎo)劑，它比位肝細(xì)馳微粒體增加葡萄糖醛酸結(jié)合的能力及肝臟消除膽紅素的功能，使膽紅素下降，同時(shí)，它還可以增加膽小管膽汁酸分泌的速度，并通過(guò)改變膽固醇-7a一水解酶的活性以影膽汁的生成，1982年Heikkinen用苯巴比妥100mg／d治療12名ICP患者，6例搔癢有不同程度減輕，SGPT輕度下降，但血CA和CDCA水平改變不大，Heikkinen認(rèn)為它可能是神經(jīng)通過(guò)的鎮(zhèn)靜作用而減輕瘙癢癥狀。