急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞,血流中斷,所引起的局部心肌的缺血性壞死,臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。
病因
冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)尚未建立時,由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。
一、冠狀動脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血,管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣,使管腔發(fā)生完全的閉塞。
二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降,冠狀動脈灌流量嚴重不足。
三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時,左心室負荷劇增,兒茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。
急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣,也偶有由于冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。
心肌梗塞后發(fā)生的嚴重心律失常,休克或心力衰竭,均可使冠狀動脈灌流量進一步降低,心肌壞死范圍擴大。
癥狀
一、梗塞先兆:多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀,心電圖檢查,可顯示ST段一時性抬高或降低,T波高大或明顯倒置,此時應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能。
二、癥狀:
(一)疼痛:為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因,且常發(fā)作于安靜時,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但疼痛程度較重,持續(xù)時間久,有長達數(shù)小時甚至數(shù)天,用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛,起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。
(二)休克:20%病人可伴有休克,多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷,脈搏細弱,血壓下降<10.7Kpa(80mmHg),甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有:由于心肌遭受嚴重損害,左心室排出量急劇降低(心源性休克);其次,劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張;此外,有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。
(三)心律失常:約75-95%的病人伴有心律失常,多見于起病1-2周內(nèi),而以24小時內(nèi)為最多見,心律失常中以室性心律失常最多,如室性早搏,部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見,室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯,下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,室上性心律失常多見于心房梗塞。
(四)心力衰竭:梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào),故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭,出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴重者發(fā)生急性肺水腫,可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰,后期可有右心衰竭,右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。
(五)全身癥狀:有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起,一般在梗塞后1-2天內(nèi)出現(xiàn),體溫一般在38攝氏度左右,很少超過39攝氏度,持續(xù)約一周左右。
檢查
一、心電圖。
(一)特征性改變:
1.在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。
2.在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。
3.在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。
(二)動態(tài)性改變:
1.超急性期:發(fā)病數(shù)小時內(nèi),可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。
2.急性期:數(shù)小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單向曲線,1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低,病理性Q波或QS波常持久不退。
3.亞急性期:ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右,逐漸回到基線水平,T波變?yōu)槠教够虻怪谩?
4.恢復(fù)期:數(shù)周至數(shù)月后,T波呈V形對稱性倒置,此可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。
(三)判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁,Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。
二、超聲心動圖.
三、放射性核素檢查。
四、血液檢查。
(一)血象:起病24-48小時后白細胞可增至10-20×109/L(10,000-20,000/ul)中性粒細胞增多,嗜酸粒細胞減少或消失,紅細胞沉降率增快,均可持續(xù)1-3周。
(二)血清酶:血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶(CPK)在6-8小時開始升高,24小時達最高峰。2-3日下降至正常。
(三)血清心肌特異蛋白的測定血和尿肌紅蛋白增高。
治療
原則是:保護和維持心臟功能,改善心肌血液供應(yīng),挽救瀕死心肌,縮小心肌梗塞范圍,及處理并發(fā)癥防止猝死。
一、監(jiān)護和一般治療:1、監(jiān)護。2、休息:臥床休息2周。3、吸氧。
二、對癥處理:
(一)解除疼痛:應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50-100mg,或嗎啡5-10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。
(二)控制休克:有條件者應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。
(三)消除心律失常:心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理
(四)治療心力衰竭:嚴格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。
三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。
(一)溶血栓治療:應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。
(二)抗凝療法:廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴大,可考慮應(yīng)用。
(三)β受體阻滯劑:急性心肌梗塞早期,應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負荷,改善心肌缺血的灌注。
(四)鈣拮抗劑:異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。
(五)葡萄糖-胰島素-鉀(極化液):氯化鉀1.5g,普通胰島素8單位加入10%葡萄糖液500ml中,靜脈滴注。每日一次,7-14日為一療程,可促進游離脂肪酸的脂化過程,并抑制脂肪分解,降低血中游離脂肪酸濃度,葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細胞存活。
(六)冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)。
(七)激素:急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護心肌作用。
四、恢復(fù)期處理:可長期口服阿斯匹林100mg/日,潘生丁50mg,每日3次,有抗血小板聚集,預(yù)防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附,抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用,可預(yù)防心肌梗塞后復(fù)發(fā),劑量:250mg,每日1-2次,口服。病情穩(wěn)定并無癥狀,3-4月后,體力恢復(fù),可酌情恢復(fù)部分輕工作,應(yīng)避免過重體力勞動或情緒緊張。