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護理文書的記錄-護師輔導

2013-06-03 16:31 醫(yī)學教育網(wǎng)
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護理文書的記錄是初級護師考試需要了解的知識點,醫(yī)學教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)內(nèi)容,希望對廣大復習備考的考生有所幫助。

一、概述

醫(yī)護記錄是醫(yī)院重要的檔案資料,又稱病歷,我國衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄,由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄,是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄,有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。②護理記錄,是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施,有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄,是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單,有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單,以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件,有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

(一)醫(yī)療文件的意義

1.診斷治療護理的依據(jù) 病案是醫(yī)務人員臨床初中的原始記錄文件,完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當病人出現(xiàn)危急情況,或再次入院治療時,都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析,才能作出正確的處理。

2.教學科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學和護理教學的重要教材,也是開展科研工作的重要資料。

3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和技術(shù)水平,它既是醫(yī)院管理的重要信息,又是考核醫(yī)護人員的參考資料。

4.醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄 病案資料是醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄,可提供防病治病和流行病學的調(diào)查。

5.法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚?、醫(yī)療糾紛等一些政治部門的訴訟案件,其調(diào)查處理的過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷,以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護士等有關(guān)人員有無法律責任。

(二)病案的書寫要求

1.記錄必須及時、準確、真實、完善,內(nèi)容簡明扼要,醫(yī)學術(shù)語運用確切。

2.用紅、藍鋼筆書寫,眉欄、頁碼必須填寫完整,記錄者簽上全名以明確職責。

3.文句通順、字體清楚端正,不得涂改,剪貼,或濫用簡化字。

二、醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施,是護士完成診治計劃查核的依據(jù);由醫(yī)生開寫,醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

(一)醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名,護理常規(guī),護理級別,飲食,臥位,隔離種類,藥物治療及其它治療(藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間;手術(shù)治療應寫明手術(shù)時間,麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等),特殊檢查與化驗,醫(yī)生簽名等。

(二)醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上,當醫(yī)生注明停止時間后失效。

2.臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內(nèi),只執(zhí)行一次。應在短時間內(nèi)執(zhí)行,有的須立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑(prn)和臨時備用醫(yī)囑(sos)。

(1)長期備用醫(yī)囑 有效期在24小時以上,無停止醫(yī)囑一直有效;需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間,如哌替啶50mg im q6h prn.

(2)臨時備用醫(yī)囑 必要時用,僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。

(三)與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求

1.醫(yī)囑本(見附錄)醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護理措施的準確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本,或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”,或分“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。

(1)每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫(yī)囑×年-×月-×日由晚班護士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑×年-×月-×日“。

(2)所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫,并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑,但護士必須復誦一遍, 確認無誤,方可執(zhí)行,事后仍須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑,執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。

(3)兩項醫(yī)囑之間不得留有。寫錯或取消醫(yī)囑時,不能任意涂改,應在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。

(4)護士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑,以及對尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的醫(yī)囑,均須在相應醫(yī)囑前做標記,避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標記的順序、大小要規(guī)范,不能超格、涂改。

(5)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度。醫(yī)囑須每日進行核對,核對醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對者”一格內(nèi);每班護士必須核對上一班護士已處理的醫(yī)囑,并用紅筆簽名于下一格,每周應進行總核對。

(6)日間醫(yī)囑結(jié)束,用紅筆劃兩條斜線,夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一,斜線上下占兩格,以示分隔。

(7)醫(yī)囑本用完后需保存一年,以備查用。

2.醫(yī)囑記錄單(見附錄)醫(yī)囑記錄單是病人住院期間全部醫(yī)囑的記錄,為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料,也是入帳收費的憑據(jù),應長久保留。

醫(yī)囑記錄單有“長期醫(yī)囑”和“臨時醫(yī)囑”兩欄,按醫(yī)囑開寫順序轉(zhuǎn)抄,兩欄的日期應對齊。

醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法,以24小時計,如上午7時寫作7:00,中午12時寫作12:00,午夜12時寫作24:00,午夜12時5分,則寫作第二天的日期,時間為0:05.

長期住院病人醫(yī)囑記錄單頁數(shù)超過3張,必須整理醫(yī)囑(外科系統(tǒng)及內(nèi)科搶救病人可酌情6張整理一次),其方法;在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)用藍筆寫明整理以上醫(yī)囑及日期、時間,并在其下劃一紅線,將未停止的醫(yī)囑按原先寫的順序抄于紅線下面的長期醫(yī)囑欄內(nèi)。如有空格應用紅筆 從左到右頂格劃一斜線。

3.執(zhí)行單(本)包括注射單、服藥單、護理單、飲食單等。其內(nèi)容抄自長期醫(yī)囑,是護士工作的依據(jù)。

(1)按性質(zhì)將長期醫(yī)囑分別抄至注射、服藥、護理、飲食單。未注明用法的醫(yī)囑,均屬于口服給藥范疇。

(2)按床號順序抄寫,兩床間隔3-5行以便增刪。

(3)床號、藥液濃度、劑量、夜間執(zhí)行時間均須用紅筆書寫。

(4)醫(yī)囑執(zhí)行時間按24 小時計算安排,如為1/日,寫8;2/日寫8-16;3/日寫8-12;4/日,寫8-12-16-20;1/8h,寫成8-16-24;1/6h,寫8-14-20-2;1/晚,寫20;1/隔日, 寫8/雙日或8/單日。

(5)飲食單每個病人一份,通知營養(yǎng)室配膳后,按床號順序排序,病區(qū)集中保管。

(四)醫(yī)囑的處理方法

處理原則 先急后緩,先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑,再執(zhí)行長期醫(yī)囑,最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。

1.臨時醫(yī)囑 執(zhí)行時在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用鉛筆畫對等鉤,注明執(zhí)行時間并簽名;執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時間并簽名,在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,應在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護理交班記錄上注明,執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時醫(yī)囑處理,執(zhí)行時間的寫法為時間/日期,如7:20/4-30.

2.長期醫(yī)囑 將其分別抄至執(zhí)行單上,每項醫(yī)囑處理后,立即在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤;將已處理過的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長期醫(yī)囑欄內(nèi),在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

3.備用醫(yī)囑

(1)長期備用醫(yī)囑 按長期醫(yī)囑處理,須注明每次用藥的間隔時間,護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄,供下一班參考。

(2)臨時備用醫(yī)囑 12小時內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分,即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效,若日間未用則下午7時失效,夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效,若夜間未用至次日晨7時后失效。注銷時由護士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”;執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。

4.停止醫(yī)囑 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線,寫明停止日期,以示注銷(飲食單上不劃線,只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食,則表示原飲食已作廢,執(zhí)行新開飲食),并在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤;在醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間,并在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

5.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線,并寫明日期,在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤;在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因,并在其下劃一紅線,表示以前醫(yī)囑全部作廢,在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

6.出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑 將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷,寫明日期、在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤;在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因,在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

7.執(zhí)行藥物過敏試驗的醫(yī)囑,試驗結(jié)果為陽性反應,在該醫(yī)囑后打括號、用紅筆在括號內(nèi)寫“+”;陰性反應,用藍筆在括號內(nèi)寫“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時醫(yī)囑欄內(nèi)也應標明其試驗結(jié)果,對陽性反應者應在其病歷夾左上方用紅筆標明對××藥物過敏。長期醫(yī)囑須在試驗結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。

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