【提問(wèn)】溶血性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸，阻塞性黃疸怎么區(qū)分？尤其是尿膽原，尿膽紅素，還是糞的鑒別？

【回答】學(xué)員haohanwubian，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

(1)溶血性黃疸：由于紅細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)大量破壞,釋放的膽紅素大大超過(guò)肝細(xì)胞的處理能力而出現(xiàn)黃疸.血清中膽紅素的增高以間接膽紅素為主.如新生兒黃疸,惡性瘧疾或因輸血不當(dāng)引起的黃疸,都屬于這一類.后者可有寒戰(zhàn),發(fā)熱,頭痛,肌肉酸痛,惡心嘔吐等癥狀,尿呈醬油色,有血紅蛋白尿,但尿中無(wú)膽紅素.

(2)肝細(xì)胞性黃疸：由于肝細(xì)胞廣泛損害,處理膽紅素的能力下降,結(jié)果造成間接膽紅素在血中堆積;同時(shí)由于膽汁排泄受阻,致使血流中直接膽紅素也增加.由于血中間接,直接膽紅素均增加,尿中膽紅素,尿膽原也都增加.肝炎,肝硬化引起的黃疸屬于這類.

(3)阻塞性黃疸：膽汁排泄發(fā)生梗阻（可因肝內(nèi)或肝外病變所致,常見(jiàn)為膽道梗阻）,膽中的直接膽紅素反流入血而出現(xiàn)黃疸.在臨床上可檢測(cè)到血清中直接膽紅素含量增加,尿中膽紅素陽(yáng)性而尿膽原卻減少或消失.由于膽紅素等膽類物質(zhì)在體內(nèi)潴留,可引起皮膚瘙癢與心動(dòng)過(guò)緩.膽石癥,腫瘤等壓迫膽道導(dǎo)致的黃疸屬于這類。

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強(qiáng)（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細(xì)胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

祝您學(xué)習(xí)愉快！

祝您順利通過(guò)考試！

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【追問(wèn)】該病例憑什么診斷溶血性貧血？

【回答】學(xué)員iiyiluoyang，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】？

【回答】學(xué)員wei600，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】選項(xiàng)A怎么鑒別

【回答】學(xué)員yiyivinsy，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】?

【回答】學(xué)員_007120，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】過(guò)去有肝炎史易并發(fā)溶血嗎

【回答】學(xué)員gewen789，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

肝炎與溶血性貧血并無(wú)明確的直接關(guān)系，溶血性貧血多數(shù)為自身免疫疾病

【追問(wèn)】怎么判斷是貧血？

【回答】學(xué)員2011cilime，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】這題的癥狀持續(xù)3天了？這也可以嗎？

【回答】學(xué)員zzq119881643，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

你好。溶血性貧血在病因沒(méi)有控制之前，臨床癥狀有可能不會(huì)消失，特別是急性的。

【追問(wèn)】為什么不選急性黃疸型肝炎呢

【回答】學(xué)員503933046，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】題干沒(méi)有貧血的提示啊

【回答】學(xué)員f877195608，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】這題是不是出得有毛??？？這樣就可診斷為溶貧?。?？？？

【回答】學(xué)員lcc3366，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】支持貧血的依據(jù)在哪？？老師？

【回答】學(xué)員lcc3366，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

【追問(wèn)】具體講解下不選急性黃疸型肝炎

的原因？？？

【回答】學(xué)員caodongfang，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

本題選D

急性黃疸型肝炎是急性病毒性肝炎的一個(gè)類型，是由肝炎病毒引起的一種急性消化道傳染病。臨床表現(xiàn)為起病急，食欲減退，厭油，乏力，上腹部不適，肝區(qū)隱痛，惡心，嘔吐，部分病人畏寒發(fā)熱，繼而尿色加深，鞏膜、皮膚等出現(xiàn)黃疸。

題中患者表現(xiàn)與之不符，請(qǐng)您注意鑒別，祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問(wèn)】老師，血液系統(tǒng)的題實(shí)在是太難了，我搞超聲的，看了幾遍書，做題的正確率還是不高，現(xiàn)在只有10多天要考試了，我改怎么辦？

【回答】學(xué)員haibitianlanyang，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

別為做題而做題，得掌握知識(shí)點(diǎn)，看它里面講的什么。盡力而為吧。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

祝您順利通過(guò)考試！

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【追問(wèn)】尿膽紅素與尿膽原怎么區(qū)別

【回答】學(xué)員82307689，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

尿膽原 (全稱為尿膽素原)何謂尿膽質(zhì)原老舊的紅細(xì)胞在肝臟或脾臟會(huì)遭到破壞.此時(shí)紅細(xì)胞中的血紅素會(huì)變成所謂的膽紅素,含在膽汁中排泄到腸內(nèi).在腸內(nèi)會(huì)被腸內(nèi)細(xì)菌所分解而變成尿膽原.尿膽原大部分會(huì)與糞便一起排泄出體外,但一部分會(huì)由腸壁吸收回到肝臟,再?gòu)母闻K進(jìn)入腎臟或血液中,與尿液一起排泄.接觸空氣后變?yōu)槟蚰懰?。但?因肝臟障礙或紅細(xì)胞損壞引起溶血時(shí),尿液中的尿膽原就會(huì)變多.人們常說(shuō)“肝臟不好的人尿液會(huì)變濃”,這就是因尿中膽質(zhì)原變濃所致.尿膽原是由膽紅素變化而來(lái),所以血液中的膽紅素值變高時(shí),就會(huì)出現(xiàn)黃疸,如排出不受阻的話,尿膽原的值也會(huì)變高

尿膽紅素

用于肝病患者的尿液檢驗(yàn)，正常人尿中膽紅素定性應(yīng)為陰性。當(dāng)在肝實(shí)質(zhì)性(肝細(xì)胞性)黃疸和阻塞性黃疸時(shí)，尿液中可出現(xiàn)膽紅素，而在溶血性黃疸時(shí)，膽紅素定性一般為陰性，此項(xiàng)和尿膽原、尿膽素共同作為黃疸性疾病的鑒別診斷依據(jù)。

糞膽原是血紅素破壞的產(chǎn)物糞卟啉是血紅素合成的旁產(chǎn)物。

【追問(wèn)】鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性說(shuō)明什么？

【回答】學(xué)員zhaojianmeibiguo，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：就是說(shuō)明紅細(xì)胞被破壞了啊 ，所以不見(jiàn)紅細(xì)胞的 ，但是尿隱血是檢查血紅蛋白的，所以是陽(yáng)性的啊

【追問(wèn)】尿膽原陽(yáng)性提示什么？

【回答】學(xué)員weishenm81，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：尿膽原陽(yáng)性可以見(jiàn)于多種疾病. 溶血性黃疸或其它溶血性疾病時(shí),體內(nèi)紅細(xì)胞破壞過(guò)多,產(chǎn)生的膽紅素及尿膽原亦多,過(guò)多的尿膽原經(jīng)腎排出,尿中尿膽原增多,可呈強(qiáng)陽(yáng)性. 病毒性肝炎,中毒性肝炎,門脈性肝硬化,充血性心力衰竭及敗血癥等,由于肝功能障礙,對(duì)于從腸內(nèi)吸收的正常量的尿膽原無(wú)法將其利用和重新經(jīng)膽道排出,故尿中尿膽原亦增加. 尿膽原定性試驗(yàn)是鑒別阻塞性黃疸與溶血性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸的重要指標(biāo)之一.此外,高熱,心功能不全,便秘等也可使尿膽原輕度升高

【追問(wèn)】阻塞性黃疸與溶血性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸不會(huì)出現(xiàn)尿膽原陽(yáng)性嗎？

【回答】學(xué)員weishenm81，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強(qiáng)（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細(xì)胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

【追問(wèn)】血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強(qiáng)（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細(xì)胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【回答】學(xué)員ZM9909，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強(qiáng)（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細(xì)胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

【追問(wèn)】我想知道C和D的區(qū)別在哪里在這道題。

【回答】學(xué)員chenyu1907，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

血清膽紅素定量（umol/L） 尿液 糞便

總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黃褐色 正常

溶血性黃疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 強(qiáng)（+） （-） 加深 增加

阻塞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 變淺/灰白色 下降+/消失

肝細(xì)胞性黃疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 變淺/正常 下降+/正常

1.溶血性黃疸

(2)病因和發(fā)生機(jī)制凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病，都能發(fā)生溶血性黃疸：①先天性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病等； ②獲得性溶血性貧血，如自身免疫性貧血、異型輸血后溶血、新生兒溶血癥、遺傳性葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、惡性瘧疾、某些藥物或毒物例如蛇毒、毒蕈引起的溶血等。

紅細(xì)胞大量破壞(溶血)時(shí)，生成過(guò)量的非結(jié)合膽紅素，遠(yuǎn)超過(guò)肝細(xì)胞攝取、結(jié)合和排泄的限度，同時(shí)溶血性貧血引起的缺氧、紅細(xì)胞破壞釋出的毒性物質(zhì)，均可削弱肝細(xì)胞的膽紅素代謝功能，使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。

(2)溶血性黃疸的特征①鞏膜多見(jiàn)輕度黃疸，呈淺檸檬色，在急性發(fā)作(溶血危象)時(shí)有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；②皮膚無(wú)瘙癢；③有脾腫大； ④有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍血網(wǎng)織細(xì)胞增多、出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍；⑤血清總膽紅素增高，一般不超過(guò)85umlol/L，主要為非結(jié)合膽紅素增高；⑥尿中尿膽原增加而無(wú)膽紅素，急性發(fā)作時(shí)有血紅蛋白尿，呈醬油色，慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加，24小時(shí)糞中尿膽原排出量增加；⑦在遺傳性球形紅細(xì)胞增多時(shí)，紅細(xì)胞脆性增加，地中海貧血時(shí)脆性降低。

2.肝細(xì)胞性黃疸

(1)病因和發(fā)生機(jī)制各種肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌以及鉤端螺旋體病、敗血癥等，可因肝細(xì)胞廣泛損害而引起黃疸。因肝細(xì)胞病變，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時(shí)因肝細(xì)胞損害和(或)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致結(jié)合膽紅素不能正常地排入細(xì)小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。尿內(nèi)有膽紅素，尿膽原的排泄量視肝細(xì)胞損害和肝內(nèi)淤膽的程度而定，肝細(xì)胞損害較重而淤膽較輕時(shí)，尿膽原排出量增加；肝內(nèi)淤膽程度較重時(shí)，則尿膽原排出減少，嚴(yán)重時(shí)可缺如。

(2)肝細(xì)胞性黃疸的特征①皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時(shí)有瘙癢；②血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；③尿中膽紅素陽(yáng)性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時(shí)，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如，同樣，糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如；④血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；⑤血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽(yáng)性；⑥肝活組織檢查對(duì)彌漫性肝病的診斷有重要意義。

【追問(wèn)】詳細(xì)說(shuō)一下紅細(xì)胞代謝過(guò)程。

【回答】學(xué)員ZHANGKANXIBYN，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

血紅素合成代謝異常而引起卟啉化合物或其前身體的堆積，稱為卟啉癥(porphyria)。先天性紅細(xì)胞生成性卟啉癥(congenital erythropoietic porphyria)是由于先天性缺乏尿卟啉原Ⅲ同合酶，而使線狀四吡咯向尿卟啉原Ⅲ的轉(zhuǎn)變受阻，致使尿卟啉原Ⅰ生成增多。病人尿中有大量尿卟啉Ⅰ和糞卟啉Ⅰ出現(xiàn)。

血紅素的合成通路(過(guò)程)

血紅素合成的基本原料是甘氨酸、琥珀酰輔酶A及Fe＋＋。合成的起始和終末過(guò)程均在線粒體，而中間階段在胞液中進(jìn)行。合成過(guò)程分為如下四個(gè)步驟：

1.δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-aminplevulinic acid,ALA)的生成：在線粒體中，首先由甘氨酸和琥珀酰輔酶A在ALA合成酶(ALa synthetase)的催化下縮合生成ALA。ALA合成酶由兩個(gè)亞基組成，每個(gè)亞基分子量為60，000。其輔酶為磷酸吡哆醛。此酶為血紅素合成的限速酶，受血紅素的反饋抑制。

2.卟膽原的生成：線粒體生成的ALA進(jìn)入胞液中，在ALA脫水酶(ALa dehydrase)的催化下，二分子ALA脫水縮合成一分子卟膽原(prophobilinogen,PBG)。ALA脫水酶由八個(gè)亞基組成，分子量為26萬(wàn)。為含巰基酶。

3.尿卟啉原和糞卟啉原的生成：在胞液中，四分子PBG脫氨縮合生成一分子尿卟啉原Ⅲ(uroporphyrinogen Ⅲ，UPG Ⅲ)。此反應(yīng)過(guò)程需兩種酶即尿卟啉原合酶(uroporphyrinogen synthetase)又稱卟膽原脫氨酶(PBG deaminase)和尿卟啉原Ⅲ同合酶(uroporphyrinogen Ⅲ cosynthase)。首先，PBG在尿卟啉原合酶作用下，脫氨縮合生成線狀四吡咯。再由尿卟啉原Ⅲ同合酶催化，環(huán)化生成尿卟啉原Ⅲ。無(wú)尿卟啉原Ⅲ同合酶時(shí)，線狀四吡咯可自然環(huán)化成尿卟啉原Ⅰ(UPG-Ⅰ)，兩種尿卟啉原的區(qū)別在于：UPGⅠ第7位結(jié)合的是乙酸基，第8位為丙酸基；而UPg Ⅲ則與之相反，第7位是丙酸基，第8位是乙酸基。正常情況下UPG－Ⅲ與UPG－Ⅰ為10000：1。

式中A代表乙酸基，P代表丙酸基

尿卟啉原Ⅲ進(jìn)一步經(jīng)尿卟啉原Ⅲ脫羧酶催化，使其四個(gè)乙酸基(A)脫羧變?yōu)榧谆?M)，從而生成糞卟啉原Ⅲ(coproporphyrinogen Ⅲ，CPG Ⅲ)。

4.血紅素的生成：胞液中生成的糞卟啉原Ⅲ再進(jìn)入線粒體中，在糞卟啉原氧化脫羧酶作用下，使2、4位的丙酸基(P)脫羧脫氫生成乙烯基(V)，生成原卟啉原IX。再經(jīng)原卟啉原IX氧化酶催化脫氫，使連接4個(gè)吡咯環(huán)的甲烯基氧化成甲炔基，生成原卟啉IX。最后在亞鐵螯合酶(ferrochelatase)催化下和Fe2＋結(jié)合生成血紅素

【追問(wèn)】謝謝

【回答】學(xué)員liangwenxiongiiyi，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D

尿鏡下無(wú)紅細(xì)胞，尿隱血陽(yáng)性提示有血紅蛋白尿，而產(chǎn)生這個(gè)只有溶血，溶血可以有黃疸，支持診斷。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---血液系統(tǒng)