【提問】急性重癥胰腺炎和急性呼吸窘迫綜合征？

【回答】答復：飲酒后上腹痛，提示酒精有一定作用，后出現(xiàn)呼吸困難，應該是想到一個上腹痛患者在短時內發(fā)展到這么危重，出現(xiàn)呼吸困難，最可能的就是重癥急性胰腺炎。目前不再用急性出血壞死型胰腺炎或水腫型胰腺炎這些病理學診斷名詞了，臨床用急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎。也不用成人呼吸窘迫綜合征，而是用急性呼吸窘迫綜合征，這兩個詞的縮寫都是ARDS。此題選E。

在急性重癥胰腺炎時，卵磷脂消化肺泡表面活性劑卵磷脂，同時肺灌注不足、游離脂肪酸損傷肺泡毛細血管壁、緩激肽擴張血管和增加血管通透性、肺微循環(huán)栓塞、胸腹腔積液等因素綜合所致ARDS。

相關的答疑：關于AP的治療

MAP的治療

1、監(jiān)護：入院3天內進行監(jiān)護，以及早發(fā)現(xiàn)ASP。

2、支持治療：補液，首選晶體。

3、胰腺休息：短期禁食。（不需要腸內或腸外營養(yǎng)，鼻胃管無明顯療效。）

恢復進食的條件：癥狀消失、體征緩解、腸鳴音恢復正常、出現(xiàn)包饑餓感。（不需要等待AMY恢復正常）

4、不推薦常規(guī)使用抗生素，但膽源性者應給予抗生素。

SAP的治療

1、監(jiān)護：有條件應轉入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

2、液體復蘇：初期每日補液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需緊急補液;<25%,應補充紅細胞。ALB<20 g/L，應補充。

3、預防感染：選擇性腸道去污；靜脈予抗生素（廣譜+甲硝唑，14天）；腸內營養(yǎng)

4、營養(yǎng)支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預防應激性潰瘍，多主張在SAP時使用。生長抑素及其類擬物可直接抑制胰腺外分泌，但國外報道其療效尚未最后證實。國內絕大多數學者主張在SAP治療中使用。

其它藥物或療效（如加貝酯或抑肽酶）尚待證實，或缺乏循證醫(yī)學證據的有力支持。

以往強調常規(guī)使用的抑酸劑、阿托品、胰高血糖素、降鈣素以及鼻胃管胃腸減壓等，其療效未得到循證醫(yī)學證據的有力支持。

6、預防和治療腸道衰竭

7、內鏡治療：針對膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結石。

8、中醫(yī)治療

9、手術治療：胰腺壞死感染；胰腺膿腫；ESAP（早發(fā)性重癥急性胰腺炎）；ASC（腹腔間隔室綜合征）；胰腺假性囊腫；診斷未明確，疑有穿孔或腸壞死者。

◆討論糖皮質激素的問題

當SAP病情發(fā)展出現(xiàn)膿毒性休克和急性呼吸窘迫癥時，才有使用糖皮質激素的可能。

在膿毒性休克的治療中，糖皮質激素可以改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜及防止腦水腫。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質激素可抑制休克相關介質TNF基因轉錄，阻止TNF合成，但當mRNA轉譯已開始時，糖皮質激素則不起作用。故對已進展的膿毒癥，糖皮質激素不能改善預后。

【追問】男性，52歲，車禍致骨盆骨折，脾破裂。脾切除術后胃癱，給予靜脈輸入25％葡萄糖400ml和其它液體，術后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進行性加重，化驗血糖20.3mmol／L.出現(xiàn)黃疸的最可能的原因是

A、復合傷導致肝功能失代償

B、糖代謝紊亂導致肝功能損害

C、電解質紊亂導致肝功能損害

D、藥物中毒導致肝功能損害

E、輸血所致血管內溶血

【回答】答復：

您好！

此題考慮選：B

TPN時肝所處的環(huán)境及功能狀態(tài)一正常進食時有明顯不同，營養(yǎng)物質進入肝的形式和比例、在門靜脈與肝動脈血流中的比例、淋巴系統(tǒng)（如乳糜管）的分流，以及隨營養(yǎng)特進入肝的激素（胰島素、膽囊收縮素）濃度等，在TPN支持進均不可能達到正常進食的時狀態(tài)，因此有可能造成肝損害的膽汁淤積。特別是較長期接受TPN支持的病人，20%-44%可出現(xiàn)肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現(xiàn)。同時膽囊呈弛緩狀態(tài)，直徑增長，肝組織病理要檢查表現(xiàn)為中央靜脈周醫(yī)學教育風原 創(chuàng)圍肝竇擴張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內有膽栓。在單純用糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時，還可見至肝細胞的脂肪性變。

（題中患者在給予高滲糖時，沒有配有相應的胰島素。患者現(xiàn)存在胰島素抵抗，內源性胰島素分泌減少，進一步加重肝細胞的脂肪變性）

葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要能量來源，其代謝必須依賴胰島素，應激狀態(tài)時，體內存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用依然較差。

對于嚴重應激狀態(tài)下的病人，或者是合并多器官功能障礙者或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為能源會產生有害作用，見下。

1、靜息能量消耗增加。

2、CO2產生過多。

3、脂肪肝綜合征。

4、高血糖和高滲性并發(fā)癥

5、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經內分泌系統(tǒng)反應。

6、機體脂肪增多，而蛋白質持續(xù)分解消耗。

7、體內有限的糖異生抑制。

對于高代謝器官衰竭者，葡萄糖輸注速度不應超過4mg/（kg.min）

注：TPN的意思是：全胃腸外營養(yǎng)。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內科學（含傳染病學）